Medische opleidingen besteden steeds meer aandacht aan patiëntveiligheid. Wat is de oorzaak van menselijke fouten? Hoe kunnen deze leiden tot schade? En wat kunnen we er van leren? Een organisatie waarin het vanzelfsprekend is om te leren van fouten biedt een veilige en stimulerende omgeving. Het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht wil zo’n organisatie zijn.

Omdat er in Nederland op het gebied van patiëntveiligheid nog niets was, ontwikkelden Karien den Ridder en Bas de Vries van het Opleidingscentrum van het UMC Utrecht samen met Ian Leistikow van het Kenniscentrum Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht een aantal trainingen. Inmiddels verzorgt het Opleidingscentrum een heel scala aan trainingen, die allemaal praktijkgericht zijn. Dit doen de trainers in nauwe samenwerking met het Kenniscentrum Patiëntveiligheid.

Veiligheidsmanagementsysteem

In de training Patiëntveiligheid en veiligheidsmanagementsysteem (VMS) komt de basiskennis over patiëntveiligheid aan bod:

• Wat zijn fouten, complicaties en incidenten?
• Hoe ontstaat een fout en hoe leidt een fout tot schade?
• Veilig werken, hoe doe je dat?

Ook is er aandacht voor de laatste ontwikkelingen op het gebied van patiëntveiligheid.

SIRE

“De training Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie, kortweg SIRE gaat – zoals de naam al zegt - over de reconstructie van incidenten”, zegt De Vries. “Wat is er gebeurd, waarom is het gebeurd en wat kunnen we doen om het in de toekomst te voorkomen?” Voor de training analyseerden de trainers een aantal incidenten en pasten daarbij de onderzoeksmethodiek toe. Zo werd de training heel praktijkgericht. “De deelnemers ontdekten bijvoorbeeld hoe incidenten konden ontstaan en welke meerwaarde het heeft om over de schutting van je eigen beroepsdomein heen te kijken. Het gaat daarbij niet om de schuldvraag. Het doel is om te leren van fouten.”

Olievlek

Al snel kregen andere ziekenhuizen lucht van de training. Zij vroegen het Opleidingscentrum ook hún medewerkers in te wijden in de SIRE methodiek. Als een olievlek verspreidt de SIRE-training zich nu over Nederland én België. Inmiddels trainde het Opleidingscentrum medewerkers van de helft van alle Nederlandse ziekenhuizen in de SIRE-methodiek. De Vries: “Dit jaar richten we ons vooral op het UMC Utrecht. Hoe kunnen we afdelingen ondersteunen op het gebied van patiëntveiligheid? Gevraagd en ongevraagd.”

SAFER

Bij SAFER (Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s) worden risicovolle processen in kaart gebracht. “We kijken proactief”, zegt Den Ridder. “We brengen heel systematisch in kaart wat er mis kan gaan en wat er dan nodig is om schade aan de patiënt te voorkomen.”
Den Ridder en De Vries draaien zelf af en toe mee op de werkvloer om een SAFER te begeleiden. “Zo houden we voeling met de praktijk en kunnen we medewerkers helpen het SAFER proces te doorlopen.”

Human Factors in de gezondheidszorg

In samenwerking met TNO ontwikkelde het Opleidingscentrum een zogenoemde HF-module. Bij deze training staan menselijke factoren die een rol spelen bij het maken van fouten centraal.

HF kijkt naar de mens en zijn relatie met:

• de techniek
• het type organisatie waarin hij werkt
• omgevingsfactoren
• het takenpakket

“Als het systeem niet werkt, zijn mensen heel creatief in het bedenken van oplossingen”, zegt De Vries. “Dat is een groot pluspunt. Maar dat brengt wel grote risico’s met zich mee. Kennis van Human Factors en de wisselwerking tussen mens en systeem kunnen helpen om dergelijke fouten in het systeem op te sporen en passende interventies te bedenken.”

Leidinggeven bij patiëntveiligheid

Leidinggevenden spelen een belangrijke rol. Zij moeten zorgen voor een veilige omgeving, waarin medewerkers van hun fouten kunnen leren. Daarom ontwikkelde het Opleidingscentrum ook een training voor leidinggevenden. De reacties zijn lovend. De leidinggevenden zijn na de training beter toegerust voor hun rol bij het veiliger maken van processen. Bovendien realiseren ze zich wat een incident betekent voor medewerkers van hun afdeling.

Train de trainer

Trainingen op het gebied van patiëntveiligheid dragen bij aan een betere sfeer in de organisatie. “Met patiëntveiligheid ben je nooit klaar”, zegt Den Ridder. “Het is werk in uitvoering met voortschrijdend inzicht.” Om er voor te zorgen dat de kennis over patiëntveiligheid beschikbaar blijft in ieder ziekenhuis, dragen Den Ridder en De Vries hun kennis over op mensen die dat dan weer overdragen op hun team. “We trainen de trainer.”

Kennis delen voor de beste zorg

Leistikow onderstreept het belang van het delen van kennis. “Patiëntveiligheid mag geen concurrentiemiddel zijn tussen ziekenhuizen. Ieder ziekenhuis moet proberen veiliger te zijn dan gisteren, in plaats van veiliger dan een ander ziekenhuis. Alleen dan krijgt de patiënt overal de veiligste zorg.”