Onderzoeksraad

Onderzoeksraad voor de Veiligheid
Nieuw zicht op veilige zorg?

Prof. dr. ing. Ferdinand Mertens, raadslid Onderzoeksraad voor Veiligheid
Mw. drs. Thérèse van der Velden, onderzoeksmanager en projectleider Onderzoeksraad voor Veiligheid.

DE LEZING KUNT U BEKIJKEN VIA ONDERSTAANDE LINK



Verslag lezing 16 september:

“Denk en praat over wat veilige zorg eigenlijk is”

‘Leren van fouten, natuurlijk’, is het motto van het Kenniscentrum Patiëntveiligheid. Iedere UMC’er zou het vanzelfsprekend moeten vinden te leren van wat er (bijna) mis is gegaan. Daarom organiseert het Kenniscentrum, onder andere, lezingencyclussen over verwante onderwerpen. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OvV) bijt dit jaar de spits af.

Vijf uur ’s middags, 16 september. De Peperzeelzaal zit helemaal vol. Eerste spreker is OvV-lid Mertens, die de zaal in klare taal uitlegt dat de Onderzoeksraad voor de Veiligheid meer is dan ‘die raad met Pieter van Vollenhoven die treinbotsingen onderzoekt’. Het is een onafhankelijk bestuursorgaan dat, in alle sectoren van de samenleving, de achtergronden onderzoekt van voor­vallen waar de veiligheid in het gedrang is gekomen of dreigt te komen. In de gezondheidssector bijvoorbeeld het hoge sterftecijfer op de hartchirurgie van het UMC St. Radboud.

De raad heeft wettelijk alle vrijheid zijn onderzoeksonderwerp te kiezen. Hij gaat erheen, bekijkt de documentatie en praat met mensen op allerlei niveaus om erachter te komen hoe het zover heeft kunnen komen binnen deze organisatie. Wat de medewerkers vertellen blijft overigens anoniem, zodat iedereen vrijuit kan spreken. Daarna volgen aanbevelingen.
Het blijkt vaak fout te gaan als alle factoren die mis kúnnen gaan ook mis gaan (een soort ‘Murhpy’s Law’ dus…). Maar voor het zover is, is het een en ander al behoorlijk scheef gegroeid, vaak door onderlinge onenigheid en een gebrek aan communicatie. En dat geldt zeker ook voor de gezondheidszorg, zo vertelt de tweede spreker, mevrouw Van der Velden, onderzoeksmanager en projectleider van het onderzoek op de hartchirurgie van het UMC St. Radboud. Daar bestond bijvoorbeeld flink wat onvrede onder hartchirurgen en anesthesiologen over CAO’s en salariëring.

Valkuilen
Dat had invloed op de kwaliteit van zorg. “Ook bleek de Raad van Bestuur die kwaliteit volledig over te laten aan de medisch specialisten en had daarmee onvoldoende aandacht voor de kernactiviteit van de organisatie: het verlenen van verantwoorde zorg”, vertelt Van der Velden. Mertens prikkelt de zaal: “Wat is verantwoorde zorg eigenlijk? Denk en praat daarover! Wat is de norm? Hoe bepaal en toets je die? Wat kan beter? Waar liggen de valkuilen? Praten, onderzoeken, openheid van zaken en een goede onderlinge communicatie. Daar moet de gezondheidszorg heen.”
(SD)

bron: UMCKrant 24-09-2008