Visie
Nog steeds wordt in de gezondheidszorg bij incidenten als gevolg van een fout te veel nadruk gelegd op de persoon die de fout heeft gemaakt. Het maken van een fout wordt vaak gezien als een verwijtbare tekortkoming van een individu. Dit leidt er vaak toe dat dit individu bejegend wordt als onkundige of als dader wordt gestraft.
Het UMC Utrecht streeft echter naar een andere benadering. In navolging van risicodragende organisaties als de luchtvaart en kerncentrales, ziet het UMC Utrecht de menselijke handelingen in een zorgproces als onderdeel van een systeem:
- Fouten maken is een onveranderbaar kenmerk van de mens
- Het systeem moet zo zijn opgezet dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt voordat ze leiden tot schade aan de patiënt
Zo komt de aandacht op verbeteren van het proces in plaats van op het aanwijzen van een schuldige. Deze benadering zal leiden tot structurele verbeteringen van de kwaliteit van zorg en een toename van de patiëntveiligheid.