Hoe leidt een fout tot schade?

De meest gebruikte manier om dit af te beelden is het "gatenkaasmodel" van James Reason. De plakjes gatenkaas staan symbool voor veiligheidsbarrières. Voordat een fout leidt tot schade moeten er meestal meerdere veiligheidsbarrières doorbroken worden.

Voorbeeld: als een arts de verkeerde medicatie voorschrijft moet dat langs de apotheek, de verpleegkundige en de patiënt. Pas als zijn fout (verkeerd voorschrijven) onopgemerkt langs deze veiligheidsbarrières komt kan het leiden tot schade (patiënt krijgt verkeerde medicijn).

gatenkaasmodel1
Disclaimer© 2006-2012 UMC Utrecht, Alle rechten voorbehouden