Subarachnoidale bloedingen

Een subarachnoïdale bloeding (vaak afgekort tot SAB) is een bloeding in de ruimte tussen de hersenvliezen die zich rondom de hersenen bevindt  (de zogenaamde subarachnoïdale ruimte). Meestal ontstaan deze bloedingen door een gebarsten aneurysma dat zich op een slagader bevindt aan de basis van de hersenen. Een aneurysma is een uitstulping met een dunne wand die ontstaat op een zwakke plek in de wand van de slagader (Figuur).


subach1







In ongeveer 10 procent van de gevallen wordt de oorzaak van een subarachnoïdale bloeding niet gevonden; de prognose is dan gunstig. Risicofactoren voor het ontstaan van een aneurysma zijn hoge bloeddruk, roken, polycysteuze nierziekten, meerdere familieleden met een subarachnoïdale bloeding en slagaderverkalking (atherosclerose). In Nederland krijgen ongeveer 1500 patiënten per jaar een subarachnoïdale bloeding. Ongeveer 1/3 deel van deze patiënten overlijdt, 1/3 deel houdt blijvende schade en 1/3 deel herstelt waarbij er wel restverschijnselen kunnen zijn in de vorm van (lichte) geheugen- en concentratiestoornissen of een verandering van karakter.

Waaraan is een subarachnoïdale bloeding te herkennen?

De patiënt ervaart meestal acute, zeer hevige hoofdpijn die vaak wordt omschreven als 'de ergste hoofdpijn ooit' en kan beginnen met ‘een knapje in het hoofd of de nek'. De hoofdpijn kan het enige symptoom zijn, maar gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Ook kunnen er neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan zoals bewustzijnsstoornissen, éénzijdige verlammingen of stoornissen met het praten. In een later stadium is er nekstijfheid. In ernstige gevallen kan de patiënt direct overlijden. Dat laatste komt in ongeveer 30% van de subarachnoïdale bloedingen voor. Bij verdenking op een subarachnoïdale bloeding dient de patiënt zo snel mogelijk in een ziekenhuis te worden onderzocht.

Het stellen van de diagnose

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de klachten, het neurologisch onderzoek, een CT-scan en eventueel onderzoek van de hersenvaten met contrast (angiografie). Een enkele keer is een ruggenprik nodig om de diagnose te stellen.

De behandeling

Indien de patiënt bloedverdunners gebruikt die door de trombosedienst worden gecontroleerd (orale anticoagulantia) moet de werking van deze medicijnen zo snel mogelijk worden tegengegaan door het geven van specifieke medicijnen (‘vier factoren concentraat en vitamine K’). Het gebruik van bloedverdunners dient te worden gestaakt.
Na een eerste subarachnoïdale bloeding kan gedurende de eerste weken een volgende bloeding ontstaan. Om deze reden zal men in het ziekenhuis proberen het aneurysma te behandelen door het te isoleren van de circulatie zodat het niet meer met bloed gevuld kan worden. Dit kan via de slagaders door de interventieradioloog (coilen) of door een operatie door de neurochirurg (clippen) (Figuur).Voor welke methode gekozen wordt hangt af van de plek en de vorm van het aneurysma.

subach3subach5










Links: techniek die coilen wordt genoemd. Hierbij wordt het aneurysma afgesloten door middel van spiraaltjes die via een catheter in de lies naar het aneurysma worden gebracht en waarbij het aneurysma als het ware wordt ‘opgevuld’.

Rechts: Techniek waarbij het aneurysma tijdens een neurochirurgische operatie met een klemmetje (clip) wordt afgesloten.


Soms is het noodzakelijk om een ruggenprik te verrichten of een drain aan te brengen om te voorkomen dat er een te hoge druk binnen de schedel ontstaat ten gevolge van een belemmerde afvloed van het hersenvocht.
De patiënt zal in het algemeen worden behandeld op de intensive care of op een speciale verpleegafdeling (stroke-unit). Hier zal gezorgd worden voor een adequate vochttoediening en pijnbestrijding. De patiënten krijgen tevens een medicament (nimodipine) dat de kans kleiner maakt dat er een tekort aan bloedtoevoer in bepaalde delen van de hersenen ontstaat als reactie op het bloed in de subarachnoïdale ruimte. Verder zal, afhankelijk van de aard en ernst van de uitvalsverschijnselen, aandacht gegeven worden aan het bestrijden van de vaatrisicofactoren zoals hoge bloeddruk, roken, overgewicht, inactiviteit, suikerziekte en vetstofwisselingsstoornissen. Na de behandeling in het ziekenhuis is vaak verdere behandeling in een revalidatiecentrum of verpleeghuis noodzakelijk.

Revalidatie

Het revalideren vangt aan als de patiënt medisch stabiel is. Het revalideren is afhankelijk van de aard en ernst van uitvalsverschijnselen. Een deel van de patiënten heeft weinig tot geen zichtbare uitvalsverschijnselen. Zij zullen onder leiding van de verpleegkundige gemobiliseerd worden. Deze groep patiënten gaan met ontslag naar huis en komen terug op de nazorgpoli (zie SAB nazorg poli). Patiënten met uitvalsverschijnselen worden net zoals patiënten met een herseninfarct begeleid door een multidisciplinair team (zie Herseninfarct) en worden zonodig verwezen naar een revalidatiecentrum of revalidatieafdeling in een verpleeghuis.

SAB nazorg poli

In het UMCU worden alle patiënten met een SAB uitgenodigd voor de SAB nazorg poli. Deze multidisciplinaire poli wordt gezamenlijk georganiseerd door de afdeling neurologie en revalidatiegeneeskunde. Een neuropsycholoog is hierbij betrokken. Uiteraard wordt er gekeken naar motorische problemen maar vooral de onzichtbare gevolgen krijgen veel aandacht. Uitgebreid wordt stil gestaan bij klachten in het denken (tempo van denken, aandacht vasthouden, geheugen etc.) en bij emotionele veranderingen (zie onderstande Column). Indien nodig wordt er in het UMCU of elders, indien patiënt niet in onze regio woont, cognitieve revalidatie opgestart (zie onderstaand artikel over SAB 26-29). Indien patiënt al ergens (poli)klinisch aan het revalideren is zal, indien patiënt toestemming geeft, de uitslag van het neuropsychologisch onderzoek doorgeven worden aan het revalidatieteam en zullen behandeladviezen worden geformuleerd. Veelal zal er vanuit het UMCU telefonisch contact worden gezocht met de revalidatiearts of een elders werkzame specialist ouderengeneeskunde. Ook is er veel aandacht voor het bestrijden van  vaatrisicofactoren zoals hoge bloeddruk, roken, overgewicht, inactiviteit, suikerziekte en vetstofwisselingsstoornissen. Patiënten worden nog langere tijd gevolgd. Na een zes maanden en één jaar na de SAB worden vragenlijsten toegestuurd met vragen over cognitieve en emotionele klachten. Er wordt ook gekeken of terugkeer naar arbeid of terugkeer naar zinvolle dagbesteding gelukt is. Zonodig kunnen patiënten opnieuw gezien worden door het multidisciplinaire team.




Disclaimer© 2006-2014 UMC Utrecht, Alle rechten voorbehouden