Meting
- SMART-vragenlijst over angina pectoris, gebaseerd op Rose
- 12 afleidingen ECG in rust
Definitie
Angina pectoris is een klinische diagnose die gesteld wordt op basis van de anamnese. Er wordt onderscheid gemaakt tussen typische angina pectoris, atypische angina pectoris en niet-cardiale thoraxpijn.
- De diagnose van typische angina pectoris wordt gesteld bij aanwezigheid van:
- Een retrosternale ongemak of pijn (meestal drukkend of snoerend van karakter met eventueel uitstraling naar keel, kaken, schouder(s), linker en/of rechter arm)
- Uitgelokt door inspanning of emotie
- Zakkend met rust of nitraten
- De diagnose van atypische angina pectoris wordt gesteld indien twee van de bovenvermelde drie criteria aanwezig zijn
- De diagnose van niet-cardiale thoraxpijn wordt gesteld indien één of geen enkele van de bovenvermelde criteria aanwezig is/zijn
De ernst van angina pectoris wordt gedefinieerd door de classificatie volgens de Canadian Cardiovascular Society:
Ordinary physical activity does not cause angina. Angina occurs with strenuous or rapid or prolonged exertion at work or recreation, but not with walking or climbing stairs
Slight limitation of ordinary activity. Angina occurs with walking or climbing stairs rapidly, walking uphill, walking or stair climbing after meals, or in cold, or in wind, or under emotional stress, or only during the few hours after awakening. Walking more than two blocks on the level and climbing more than one flight of ordinary stairs at a normal pace and in normal conditions
Marked limitation of ordinary physical activity. Angina occurs with walking one to two blocks on the level and climbing one flight of stairs in normal conditions at normal pace
Inability to carry on any physical activity without discomfort
SMART-vragenlijst
De diagnose van angina pectoris wordt vermoed indien vraag 2.01 positief wordt beantwoord in combinatie met een positief antwoord op één van de volgende vragen: 2.02, 2.03, 2.08, 2.09 of 2.10. Indien vraag 2.13 en/of 2.14 positief wordt(en) beantwoord moet aan instabiele angina pectoris gedacht te worden en dient patiënt doorverwezen te worden.
Pathofysiologie
Angina pectoris wordt doorgaans veroorzaakt door obstructief coronarialijden waarbij ³1 kransslagader een flowbeperkende stenose heeft. Angina pectoris kan ook veroorzaakt worden door kleppathologie (bijv. aortastenose, mitralisstenose met pulmonale hypertensie), hypertrofe cardiomyopathie en patiënten met angiografische normale kranslagaderen maar gestoorde endotheelfunctie, microvasculair lijden en/of coronair spasme. Ook kan angina pectoris veroorzaakt worden door ongecontroleerde hypertensie, anemie en slokdarmpathologie.
Therapieadvies
SMART-vragenlijst over angina pectoris, gebaseerd op Rose
Algemeen
- Modificatie cardiovasculaire risicofactoren
- Lichaamsbeweging
- Aspirine 80-100 mg/dag
- Correctie onderliggend cardiaal (e.g. kleppathologie) of niet-cardiaal lijden indien van toepassing (e.g. anemie, koorts, …)
Specifiek
FARMACOLOGISCH
Verschillende strategieën zijn mogelijk. Afhankelijk van andere cardiale pathologie (bijvoorbeeld kleplijden, brady-aritmie) en co-morbiditeit (bijvoorbeeld diabetes, longlijden, vaatlijden) en leeftijd en wens patiënt kan voor één van volgende schema’s gekozen worden:
- ß-blocker (e.g. metoprolol 50–200 mg 1-2/d, atenolol 50-200 mg/d), zeker bij patiënten met status na myocardinfarct en/of hypertensie (effect op overleving en reductie kans op CVA en hartfalen). Contraïndicaties zijn bradycardie, AV-block, sick sinus syndroom, moeilijk behandelbaar hartfalen
- Indien onvoldoende effect: toevoegen van een Ca-antagonist (bijvoorbeeld nifedipine SR 30-180 mg/d)
- Indien ß-blocker en Ca-antagonist onvoldoende effect: toevoegen van een nitraat (bijvoorbeeld isosorbide dinitraat 5-80 mg 2-3/d of isosorbide mononitraat 60-240 mg/d)
- Starten met een nitraat, toevoegen van een ß-blocker, toevoegen van een Ca-antagonist (nifedipine eerste keus, combinatie van ß-blocker met diltiazem kan ernstige bradycardie veroorzaken)
- Evaluatie klachten, inspanningsvermogen, kwaliteit van leven; indien onvoldoende effect op adequate therapie in adequate dosis en afhankelijk van wens en vooruitzichten van patiënt: overweeg LV / CAG (linker ventrikel- en coronairangiografie)
MECHANISCH
- PTCA/CABG (percutane transluminale coronaire angioplastiek / coronaire bypass grafting)
- Indien patiënt in aanmerking komt voor coronaire revascularisatie (onvoldoende effect van farmacologisch beleid, in kader van prognose, wens patiënt) wordt de aard van de coronaire revascularisatie (PTCA of CABG) bepaald door:
- Coronaire anatomie (type stenose, diameter en aspect coronair arterie)
- Ventrikelfunctie
- Co-morbiditeit (e.g. diabetes, maligniteit, etc.)
- Wens patiënt
Deze factoren bepalen de veiligheid (acute complicaties), effectiviteit (overleving vrij van infarct en reinterventie) en uitvoerbaarheid van de coronaire revascularisatie.
In het algemeen komen patiënten met: een hoofdstamstenose en 3-vatslijden in aanmerking voor CABG. Patiënten met 1- of 2-vatslijden komen in aanmerking voor PTCA. Echter, afhankelijk van de gedetailleerde coronaire anatomie, ventrikelfunctie, co-morbiditeit en wens van patiënt kan van deze algemene richtlijn afgeweken worden. Patiënten met 1-vatslijden kunnen goed behandeld worden met medicijnen. Echter, de uitgebreidheid van ischaemie evenals de drempel waarbij ischaemie optreedt (prognose) evenals de wens van patiënt zullen bepalen of er voor een farmacologisch beleid of coronaire revascularisatie gekozen wordt.
Appendix: Richtlijnen ivm verwijzing voor diagnostische hartcatheterisatie
Patiënten bij wie op basis van anamnese de diagnose van angina pectoris wordt gesteld waarbij:
- De patiënt beperkingen ervaart in het dagelijks leven (CCS classificatie III en IV), of
- De medicatie niet verdraagt of hiertegen bezwaar heeft (bijvoorbeeld moeheid, potentiestoornissen bij ß-blocker, hoofdpijn - flushes bij nitraten of Ca++ antagonisten, etc.), of
- De klachten in ernst, frequentie of duur toenemen, of patiënten bij wie er klinische aanwijzingen zijn op het bestaan van een ernstige vorm van obstructief coronarialijden (zoals bijv. een combinatie van factoren zoals leeftijd, diabetes en vaatlijden, etc.), of
- Bij inspanningsonderzoek een ernstige vorm van coronarialijden wordt vermoed (ST segment depressie >1 mm of ST-elevatie bij lage belastingen in meerdere afleidingen en/of bloeddrukdaling gedurende inspanningsonderzoek) bij wie inspanningsonderzoek gecontraindiceerd of onmogelijk is
Eén en ander wordt bepaald in overleg met de cardioloog. Zo kan bijvoorbeeld bij een patiënt met progressie van klachten eerst gekozen worden voor uitbreiding van het farmacologisch beleid (bijvoorbeeld passivatie vaatwand).
Literatuur
- Diamond G, Staniloff H, Forrester J, Pollock B, Swan H. Computer-assisted diagnosis in the non-invasive evaluation of patients with suspected coronary disease. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 444-55.
- Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54: 522-3,9
- Gibbons et al, ACC/AHA/ACIP-ASIM chronic stable angina guidelines. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2092-2197
- Mark D, Nelson C, Califf R, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease . Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation 1994; 89: 2015-25.
- Jones R, Kesler K, Phillips HR III, et al. Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 11: 1013-25.
- Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10 year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-70.
- Pocock S, Henderson R, Rickards A, et al. Metanalysis of randomized trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995; 346: 1184-9.
- Sim I, Gupta M, McDonald K, Bourassa M, Hlatky M. A meta-analysis of randomized trials comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty in multivessel coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 76: 1025-9.
- Solomon A, Bersh B. Management of chronic stable angina: medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass graft surgery. Lessons from the randomized trials. Ann Intern med 1998; 128: 216-223.