Verwijzers

Hyperlipidemie

Meting

In het SMART onderzoek wordt bij iedere patiënt een totaal cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden gemeten. Tenzij anders vermeld worden deze bepalingen nuchter geprikt. Met name voor triglyceriden is het van belang dat beslissingen genomen worden aan de hand van nuchtere bepalingen.

Definitie

Hyperlipidemie is een verzamelnaam voor uiteenlopende stoornissen in de vetstofwisseling. In dit kader is het focus op lipidenstoornissen als cardiovasculaire risicofactor. 'Normaalwaarden' bestaan niet.

'Polygene' hypercholesterolemie: deels erfelijke- deels omgevingsfactoren. Cardiovasculair risico neemt exponentieel toe met hoogte cholesterol over traject van 5-8 mmol/l
Familiaire hypercholesterolemie (FH): verminderde klaring van LDL cholesterol via LDL receptor, waardoor sterk verhoogde totaal- en LDL-cholesterolwaarden (8-18 mmol/l). Sterk verhoogd cardiovasculair risico al op jonge leeftijd. Prevalentie 1:500
Familiaire gecombineerde hyperlipidemie (FGH): apoB verhoogd, chol en TG wisselend verhoogd per individu en binnen families. Dus verschillende lipoproteine-fenotypen gelijktijdig aanwezig. Nuchtere hypertriglyceridaemie
Hoge apo-B gehaltes, 'multiple type hyperlipidaemia' bij eerstegraads familieleden en premature atherosclerose (coronairlijden rond 40e jaar) kenmerkend voor de diagnose (FGH). Genetisch defect onopgehelderd. Prevalentie 1:300
(Familiaire hypertriglyceridemie (FHTG) is niet geassocieerd met premature atherosclerose, altijd een normale apo-B)
Familiaire dysbètalipoproteïnemie (FD; type III Frederickson): apo-E genotype E₂/E₂. Chol en TG verhoogd. Zeldzaam. Verhoogd cardiovasculair risico

Cardiovasculair risico in relatie tot cholesterol
Absoluut risico op een coronair accident wordt weergegeven in de onderstaande tabellen, gebaseerd op de Framingham risicoscore. Deze tabel geldt voor personen zonder hart- en vaatziekten met:

coronaire hartziekten bij eerste graadsfamilieleden < 60 jaar en/of
diabetes mellitus en/of
hypertensie, al dan niet behandeld

Therapieadvies

Dyslipidemie: vereist nadere diagnostiek en behandeling
Dyslipidemie, reeds bekend; overweeg aanpassing medicatie
Behandeling is niet geïndiceerd bij:

een levensverwachting korter dan 5 jaar
mannen boven 70 jaar
vrouwen boven 75 jaar
Behandeling geïndiceerd bij patiënten met manifest vaatlijden (coronairlijden, cerebrovasculair, perifeer vaatlijden, abdominaal aneurysma)

Bij cholesterol > 5,0 mmol/ l of LDL > 3,2 mmol/l lipiden opnieuw bepalen
Indien opnieuw cholesterol > 5,0 mmol/l of LDL > 3,2 mmol/l indicatie tot behandeling met een statine
Patiënten met alleen een risicofactor (hypertensie, diabetes mellitus)

Bij een cholesterol 5,0 - 8,0 mmol/l lipiden opnieuw bepalen. Neem het gemiddelde voor het uiteindelijke besluit om te behandelen of niet
Bereken de totale cholesterol/HDL ratio. Als cholesterol/HDL-ratio tussen 4 en 7 ligt kan de risicoscoretabel ² gebruikt worden om de indicatie tot behandeling te stellen
Cholesterol/HDL ratio < 3 behandeling niet noodzakelijk
Cholesterol/HDL ratio > 7 diagnostiek en individueel therapeutisch beleid via specialist
Algemeen

    > Kliniek: Gewicht/lengte, tensie, xanthomen, xanthelasmata, arcus lipoïdes corneae,
        perifere pulsaties, souffles
    > Bij een totaal cholesterol > 8,0 mmol/l of een triglyceride > 4,0 mmol/l erfelijke vormen
        uitsluiten (FH, FGH, FD)
    > Uitsluiten van secundaire oorzaken van hyperlipidemie zoals overgewicht,
        overmatig alcoholgebruik, diabetes mellitus type 2, hypothyreoidie,
        nieraandoeningen, leverziekten, anorexia nervosa, SLE, multipele myeloom,
        jicht, medicamenten (ß-blokkers, diuretica, corticosteroiden)
    > Lab: glucose, T₄, TSH, urinezuur, creatinine, leverfuncties, Fe, transferrine,
        ferritine. Plasma apo-B (bij afwijkende serum lipiden). Apo-E genotypering
        (bij cholesterol >8 mmol/l en TG >5 mmol/l)
    > Voedingsadviezen conform de richtlijnen goede voeding (vetbeperkt, alcoholbeperkt,
        gewichtsreductie)
    > Advies met betrekking tot een gezonde levensstijl (lichaamsbeweging)
    > Streefwaarden medicamenteuze therapie:
        -totaal cholesterol < 5,0 mmol/l
        -LDL-cholesterol < 3,5 mmol/l
        -HDL-cholesterol > 0,9 mmol/l
        -triglyceriden < 2,3 mmol/l
        -Ratio totaal/HDL-cholesterol < 4,5

Medicamenteuze therapie

Cholesterolsynthese remmers (statines, HMG-CoA reductaseremmers).
Voor de nacht innemen daar de lever in de vroege ochtend het meeste cholesterol aanmaakt. Bijwerkingen: reversibele stijging van ASAT, ALAT en CK, dyspeptische klachten, huiduitslag, spierpijn en hoofdpijn. Enkele patiënten ontwikkelden ernstige spierbijwerkingen (spierafbraak) door combinatietherapie van HMG-CoA-reductaseremmers met andere medicijnen (ciclosporine bijv.). Bij vrouwen zorgen voor goede anticonceptie; in geval van kinderwens, dan een half jaar vóór de conceptie staken. Niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie

Statines

    Simvastatine (Zocor), 0-80 mg/dag
    Pravastatine (Selektine), 20-80 mg/dag
    Fluvastatine (Lescol, Canef), 20-80 mg/dag
    Atorvastine (Lipitor), 10-80 mg/dag

Galzuurbindende harsen

    Cholesteramine (Questran), sachets 4 gr, 12-16 g dd in 1-2 doses, max 24g.
    Colestipol (Colestid), sachets 5 g, 5-30 g dd in 2-4 doses.

Fibraten

    Gemfibrozil (Lopid), 2 dd 600 mg
    Bezafibraat (Bezalip), 3 dd 200 mg
    Ciprofibraat (Modalim), 1 dd 100 mg.

Nicotinezuur

    Acipimox (Nedios), 1-4 dd 250 mg.

Medicamenteuze behandeling hypertriglyceridaemie

> Milde hypertriglyceridemie (2.3-4.5 mmol/l): Medicamenteuze therapie op indicatie (FGH, FD, hoog TG - laag HDL syndroom, of meerdere risicofactoren voor atherosclerose):

1e keus
simvastatine begin met 20 mg 1 dd (evt ophogen tot 40 mg)
pravastatine, 20-40 mg 1 dd
atorvastatine, 10-80 mg
fluvastatine, 20-80 mg
Statine maximaal doseren alvorens te beginnen of te combineren met fibraten of acipimox.

2e keus fibraten
start met bezafibraat (3 dd 200 mg) of
gemfibrozil (2 dd 600mg) of
ciprofibraat (1 dd 100 mg)

3e keus
acipimox (2 -3 dd 250 mg)

> Ernstige hypertriglyceridemie (>8 mmol/l): Indien met non-farmacologische interventie gedurende 8-12 weken onvoldoende resultaat of bij meerdere risicofactoren (zie boven)

1e keus fibraten
2e keus acipimox
3e keus statine

Opmerkingen

Bij alle typen dyslipidemie eerst uitlokkende factoren corrigeren. CBO consensus Cholesterol en NHG standaard cholesterol reppen niet over triglyceriden. NHG standaard diabetes type 2 noemt triglyceriden zijdelings. 'Evidence' voor effect triglyceridenverlagende behandeling op cardiovasculair risico ontbreekt.
Geisoleerd laag HDLchol is ook een risicofactor. Geen afdoende medicamenteuze therapie hiervoor beschikbaar. HDL verbetert bij verlaging triglyceriden.
Behandeling van hypertriglyceridaemie met harsen is altijd gecontraïndiceerd i.v.m. TG verhogend effect van deze middelen.
Combinatie reductaseremmer en fibraat: verhoogd risico op myopathie en rhabdomyolyse.
HMGCoA-reductaseremmers, fibraten en acipimox zijn gecontraïndiceerd bij graviditeit. Bij leeftijd <18 jaar alleen op strikte indicatie.

Literatuur

Nederlandse Cholesterolconsensus tweede herziening, april 1998 (met aanvullingen betreffende hypertriglyceridemie)
Thomas S, Weijden T van der, Drenth BB van, Haverkort AFM, Laan JD van der. NHG-standaard Cholesterol (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:406-17.