Hypertensie

Meting
In het SMART protocol wordt bij iedereen de bloeddruk zittend gemeten, aan beide armen, na enige minuten rust en aan het eind van het inclusiegesprek. Het gemiddelde van deze metingen wordt op het therapieadvies genoteerd en de individuele waarden worden in de database opgeslagen.

Een tweede set bloeddrukmetingen (Dinamap, tijdens vaatwandstijfheidsmeting aan de a. carotis) worden in de database opgeslagen.

Algemene richtlijnen voor bloeddrukmeting:

• Laat de patiënt enige minuten zitten en tot rust komen alvorens te meten
• Gebruik standaard manchet en een grote manchet bij grote (dikke) bovenarmen
• De manchet dient zich op hart hoogte te bevinden
• Meet driemaal en gebruik de laatste twee metingen
• Meet tijdens het eerste bezoek aan twee armen en maak bij het vaststellen van de diagnose en bij de vervolgonderzoeken gebruik van de arm met de hoogste bloeddruk
• Het verdwijnen van de tonen (Korotkoff fase V) geeft de diastolische bloeddruk aan
• Bij ouderen en diabetici altijd ook staande bloeddrukmeten wegens het frequent voorkomen van orthostatische hypotensie in deze categorie patiënten. Cave toename orthostatische hypotensie bij instellen bloeddruk alleen op zittende bloeddruk met alle gevolgen van dien (CVA, heupfracturen, enzovoort)

Definitie
Systolische bloeddruk van 140 mmHg of meer en/of een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of meer (WHO criteria). In het SMART protocol is gekozen voor de WHO/ISH guidelines als uitgangspunt aangezien die het meeste recht doen aan de huidige stand van de hypertensiewetenschap en het beste aansluiten bij de academische hypertensiepraktijk.

Therapieadvies

• Stratificatie van patiënten op basis van hoogte cardiovasculair risico

• Beslissing over al dan niet behandelen hangt af van het totale cardio-vasculaire risico (zie tabel 1 en 2)
• Laag-risico groep: < 15% risico op een ernstige cardiovasculaire aandoening binnen 10 jaar
• Matig-risico groep: 15%-20% risico op een ernstige cardiovasculaire aandoening binnen 10 jaar
• Hoog-risico groep: 20%-30% risico op een ernstige cardiovasculaire aandoening binnen 10 jaar
• Zeer hoog-risico groep: >30% risico op serieuze cardiovasculaire aandoening binnen 10 jaar

De volgende streefwaarden bij de behandeling worden gehanteerd:

• jong - middelbare leeftijd en diabetes: normale of optimale bloeddruk < 130/85 mmHg
• ouderen: op zijn minst hoog-normale bloeddruk <140/90 mmHg
• nierinsufficiëntie
• - proteïnurie > 1 gr /24 uur: 125/75 mmHg
• - proteïnurie < 1 gr/24 uur: 130/80 mmHg

• Behandelingsstrategie (zie ook tabel 1 en 2)

• Ga na tot welke risicogroep de patiënt behoort en bepaal behandelingsplan
• Hoog- en zeer hoog-risico groepen: gelijk beginnen met antihypertensiva en de behandeling van andere risicofactoren
• Matig-risicogroep: controleer de bloeddruk en andere risicofactoren enkele malen gedurende 3-6 maanden alvorens te beslissen over medicamenteuze therapie. Indien in deze periode bloeddruk  ³140/90 mmHg start medicamenteuze therapie
• Laag-risicogroep: observeer gedurende 6-12 maanden alvorens te beslissen over medicamenteuze therapie. Indien tijdens deze periode de bloeddruk  ³150/95 mmHg is, start medicamenteuze therapie

• De behandelingstrategie bestaat uit:

• Monitoren van de bloeddruk en andere risicofactoren
• Leefregels ter verlaging van de bloeddruk en verbetering van andere risicofactoren
• Medicamenteuze therapie ter verlaging van de bloeddruk en de behandeling van andere risicofactoren en klinisch geassocieerde aandoeningen

• Leefregels

• Stoppen met roken
• Gewichtsreductie

- mannen < 2 tot 3 glazen per dag

- vrouwen < 1 tot 2 glazen per dag

• Matiging alcoholgebruik
• Reductie zoutinname (< 6 gram). Met name effectief bij ouderen, obesitas en bij zwarte bevolking. Versterkt het antihypertensieve effect van diuretica en middelen die interferen met RAAS
• Lichamelijke activiteit (3 x 30-45 min wandelen of zwemmen/week)
• Reductie van stress

• Medicamenteuze therapie

Er zijn zes belangrijke en wereldwijd veel gebruikte klassen van antihypertensiva: diuretica, b-blokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers, angiotensine-II-type-1-receptor antagonisten en a-adrenerge blokkers. Er is geen consistent bewijs voor een belangrijk verschil in bloeddrukverlagend effect tussen de verschillende antihypertensiva. Er zijn wel verschillen in bijwerkingen. Van alle antihypertensiva behalve van de angiotensine-II-type-1-receptor antagonisten en a-adrenerge blokkers* zijn er bewijzen dat zij het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit reduceren. Echter het gunstig effect van de behandeling wordt zeer waarschijnlijk veroorzaakt door de bloeddrukverlaging. Er zijn geen bewijzen dat de gunstige effecten van de behandeling veroorzaakt worden door een bepaalde eigenschap van een bepaald soort medicament.

• Bij het maken van een keuze spelen de volgende factoren een rol:
• sociaal-economische factoren
• het cardiovasculaire risicoprofiel
• variatie in respons van de individuele patiënt op de medicijnen uit de verschillende klassen
• de mogelijkheid van interacties met medicijnen voorgeschreven ter behandeling van andere aandoeningen
• co-morbiditeit

Recent is bij een zeer groot Amerikaans hypertensieonderzoek de arm diureticum versus alfablokker onderzocht. Deze onderzoeksarm werd afgebroken omdat de alfablokker het minder goed deed dan het diureticum. (JAMA 2000;283:1967-1975) Een alfablokker lijkt geen middel van eerste keuze meer.

Tabel 3 kan behulpzaam zijn bij het maken van een keuze.

Literatuur

1. Guidelines Subcommitee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-183.
2. Internet: WHO/ISH guidelines: http://www.who.int/ncd/cvd/HT-Guide.html (57 pagina’s).
3. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Hoge bloeddruk. Herziening Richtlijn. Den Haag, Nederlandse Hartstichting 2000. (bevat o.a. een overzicht van de meest recente internationale guidelines)

Tabel 1 Factoren die de prognose kunnen beïnvloeden

Tabel 2 Risicobepaling

Tabel 3 Richtlijnen voor de keuze van antihypertensiva