Als u zich heeft aangemeld voor erfelijkheidadvies of u bent door uw huisarts/specialist verwezen dan wordt u verzocht familieformulieren in te vullen.
De informatie op deze formulieren worden gebruikt ter voorbereiding op het eerste gesprek.
Familieformulieren voor patienten/adviesvragers
Voor het beantwoorden van vragen over erfelijkheid en herhalingskansen van aandoeningen is het belangrijk dat wij zoveel mogelijk gegevens van uw familie hebben. Het gaat daarbij om de samenstelling van uw familie en om de aandoeningen die in uw familie voorkomen. In een aantal gevallen geldt dit voor beide families: die van de man en die van de vrouw. In dat geval moet u twee formulieren invullen.
De formulieren zijn tamelijk uitgebreid. Echter, wanneer u invult wat u weet of gemakkelijk te weten kunt komen, is dat voldoende. Indien de vraagstelling met name de erfelijke aspecten van kanker betreft, geeft u dan aan om welke vorm van kanker het bij uw familieleden gaat, en op welke leeftijd de kanker zich openbaarde.
Het document Familieformulier moet altijd worden ingevuld.
Als uw vraag de erfelijkheid van kanker betreft of als in de generatie van uw ooms en tantes de aandoening waarover u geïnformeerd wilt worden reeds voorkomt moet u ook deze Bijlage familieformulier downloaden en invullen.
Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Medische Genetica via telefoonnummer: 088-7553800.
Inschrijfformulier afdeling Medische Genetica
Voor elke aanmelding bij onze afdeling wordt onderstaand inschrijfformulier gebruikt. U kunt kiezen uit twee verschillende inschrijfformulieren, één voor minderjarige en één voor volwassene. U kunt er de NAW-gegevens invullen en de reden van verwijzing. Ingevulde formulieren moeten worden teruggezonden met een verwijsbrief van huisarts of medische specialist.