Al enkele jaren geleden realiseerden we ons in het UMC Utrecht dat de kwaliteit van zorg nauw verbonden is met de veiligheid van zorg. Artsen en verpleegkundigen maken fouten, dat is onvermijdelijk. Maar dat ontslaat ons niet van de verplichting fouten zoveel mogelijk te voorkomen.
Wie zich met dit onderwerp bezighoudt komt al snel tot de conclusie dat het vaak helemaal niet om individuele fouten gaat, maar om een systeem dat faalt. Bij de overdracht heeft de één niet begrepen wat de ander bedoelde. Wat in de status is geschreven betekende voor de één iets anders dan voor de ander. De één dacht dat de ander ervoor zou zorgen. De één en de ander: geen van beiden maakte een echte fout, maar het resultaat was wel dat er iets mis ging. En soms ging iets vreselijk mis.
Bezig zijn met systemen die bedoeld zijn om de kans op fouten te verkleinen is niet uniek voor de zorg. In de industrie gebeurt dat al veel langer. Shell en de KLM hebben ervaring met
- het onderkennen
- analyseren en
- beheersen
van risico’s. In het UMC Utrecht hadden we ervaring opgedaan met het melden en analyseren van zaken die niet waren gegaan zoals bedoeld, de zogenaamde incidentmelding. Maar een systematische aanpak ontbrak. Onder aanvoering van veiligheidspionier Ian Leistikov liep het UMC Utrecht in Nederland voorop bij het vormgeven van een uniform patiëntveiligheidsbeleid. Belangrijke onderdelen daarvan zijn nu overgenomen door andere ziekenhuizen en in het nationale veiligheidsbeleid. Het zogenaamde VMS (veiligheidsmanagementsysteem) heeft ministeriële prioriteit.
Kennis vergroten
Het UMC Utrecht wilde een stapje verder. Hoewel er hard gewerkt wordt om de veiligheid van patiënten te verbeteren, is er over het wat en hoe nog veel onbekend. Wat zijn de grootste risico’s, wat zijn effectieve verbeteringen, hoe bereik je die in een systeem dat vooral uit mensenwerk bestaat, hoe betrek je patiënten bij deze verbeteringen: veel vragen en nog verbazingwekkend weinig antwoorden.
Bovendien ontdekten we dat voor zover er wel onderzoek is gedaan, de resultaten daarvan vaak niet bevestigden wat we intuïtief hadden gedacht. Zo bleek een bepaald systeem van medicijncontrole op de intensive care de veiligheid juist helemaal niet te bevorderen. Door de snelheid van werken werd het systeem omzeild en werden méér fouten gemaakt. Hier lag dus een uitdaging van formaat: het vergroten van onze kennis over risico’s en risicobeheersing om de patiënt veiliger te kunnen behandelen. Die uitdaging werd in 2007 beantwoord met de start van het ‘Kenniscentrum Patiëntveiligheid UMC Utrecht’.
Anesthesioloog professor Cor Kalkman kreeg de opdracht het centrum vorm te geven. Hij moest nadrukkelijk aandacht schenken aan de internationale dimensie. Elders in de wereld is ervaring opgedaan, in en buiten de zorg, die wij goed kunnen gebruiken. Kalkman stelde een wisselleerstoel patiëntveiligheid in. Dit leidde ertoe dat in juni 2007 de internationaal bekende veiligheidsdeskundige Paul Barach uit de USA tot visiting professor aan het UMC Utrecht en het kenniscentrum verbonden kon worden. Prof. Barach ging voortvarend te werk. Hij richtte een Europees consortium op dat later in 2007 een aanvraag voor een grote Europese subsidie indiende. Prof. Kalkman startte verder een lezingencyclus over patiëntveiligheid met veelal gerenommeerde buitenlandse sprekers. Ook werden werkbezoeken aan buitenlandse instituten gebracht. Patiëntveiligheid gaat de grenzen over; het patiëntbelang is dat meer dan waard.