Acuut optredende verwardheid/delier is een bewustzijnsstoornis (verminderde helderheid besef omgeving) met verminderde aandacht gecombineerd met
een verandering in cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie) of een waarnemingsstoornis (misvatting, hallucinatie, illusionaire vervalsing)
Deze verstoringen ontstaan in een korte tijd (uren tot dagen) en kunnen sterk in ernst wisselen gedurende de dag. Verstoringen van het slaappatroon, de psychomotore activiteit en de emotie gaan vaak samen met acuut optredende verwardheid/delier. Een acuut optredende verwardheid/delier wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemene medische aandoening (DSM-IV, APA 1999, van der Mast en Slaets 1999).
Bij wie en wanneer kan acuut optredende verwardheid/delier optreden
Over het algemeen is er geen sprake van één oorzaak maar van een combinatie van etiologie en beïnvloedende factoren die bepaalt waarom juist deze patiënt onder deze omstandigheden organisch-cerebraal uit evenwicht raakt, zich uitend in acuut optredende verwardheid/delier.
(DSM-IV)
1. een somatische aandoening
- stoornis in het centrale zenuw stelsel: bijvoorbeeld hoofdtraumata
- metabole stoornis:
bijvoorbeeld lever- en/of nierinsufficiëntie, hypoxie, hypoglycaemie electrolytenstoornissen, uitdroging, slechte voedingstoestand en deficiënties (vitamines)
- cardio pulmonaire stoornis:
bijvoorbeeld een myocard infarct, chronisch hartfalen, shock, respiratoire insufficiëntie
- systhemische ziekte:
bijvoorbeeld infecties, nieuwvormingen, ernstig trauma, temperatuur deregulaties, postoperatieve conditie
2. intoxicatie met of onttrekking van middelen
- drugs of alcoholmisbruik
- medicatie
- vergif
3. multiple oorzaken
Er zijn meerder oorzaken gelijktijdig aanwezig, dit zie je vaak bij ernstig zieke patiënten (IC) en ouderen.
4. niet gespecificeerd
Soms is er duidelijk sprake van een delirium maar kan er niet duidelijk een oorzaak worden aangewezen.
Een meer dan gemiddelde risico is aanwezig bij patiënten met:
- een leeftijd van 70 jaar of hoger
- cerebrale beschadiging door welke oorzaak dan ook in de voorgeschieden
- gebruik/misbruik van alcohol, drugs of medicamenten in de voorgeschiedenis
- delieren in de voorgeschiedenis
- dementie, b.v. ziekte van Alzheimer, parkinson-dementiecomplex
- reeds bestaande of vroegere psychiatrische stoornissen zoals psychosen en depressies
- zelfverwaarlozing
- ernstige visus- en / of gehoorstoornissen
Factoren die kunnen bijdragen aan acuut optredende verwardheid:
- bedrust
- afhankelijkheid
- urine retentie of obstipatie
- stoornissen in slaap/waakritme
- wanneer drie of meer nieuwe medicijnen worden voorgeschreven
- te weinig prikkelingen van de zintuigen (sensore deprivatie) of juist overprikkeling (overbelasting) van de zintuigen
- stress rond de ziekenhuisopname, de ernst van de ziekte of operatie, angst, heftige emoties in samenhang met recent geleden verliezen
- hevige pijn
De verpleegkundige observatie + signalering van acuut optredende verwardheid/delier
Tijdens het opname/anamnesegesprek kunnen beïnvloedende (predisponerende) factoren voor het ontstaan van acuut optredende verwardheid/delier tijdens de opname worden vastgesteld. Hoe groter het aantal aanwezige beïnvloedende factoren m.b.t. acuut optredende verwardheid/delier, des te groter de kans dat dit optreedt.
Het verpleegkundig proces en de continue aanwezigheid van verpleegkundigen bieden bij uitstek de mogelijkheid om de sterk fluctuerende symptomen van acuut optredende verwardheid/delier te signaleren, waardoor tijdig actie kan worden ondernomen (zie verpleegplan).
Voortekenen van acuut optredende verwardheid/delier (treden m.n. 's avonds en 's nachts op):
- verandering van gedrag
- nachtmerries/nare dromen
- slapeloosheid, uit bed gaan met valrisico
- lichte desoriëntatie, concentratiestoornissen
- moeite met begrijpen van wat er gebeurt en gezegd wordt
- verandering van gedrag
- verlies van structuur/orde in kleding, bed, kast
- rusteloosheid
Bewustzijn Wisseling in helderheid, gedaald omneveld bewustzijn,
Veranderde gewaarwording van zichzelf en de omgeving
Verhoogde of verlaagde waakzaamheid
Aandacht/concentratie
Vermindert, aandacht moeilijk vast te houden
Geheugen
Stoornissen in inprentig en geheugen (korte termijn)
Gestoorde orientatie (met name tijd en plaats)
Waarnemen
Hallucinaties (visuele), illusionaire vervalsing* en persoonsmiskenningen
Denken
Stoornissen qua proces en inhoud
Versneld of vertraagd, verward, wijdlopig,incoherent, gefragmenteerd, ongericht
Waandenkbeelden (vooral paranoïde)
Spreken is onsamenhangend, sloom en onduidelijk
Stemming
Angst, radeloosheid, geprikkeldheid, somberheid of vlakke stemming
Psychomotoriek
Motorische opwinding/agitatie of juist motorische remming
Slaap-waak ritme
Gestoord, vaak ’s nachts wakker en overdag suffig
Autonome neurologische functies
Soms verhoogde autonome activiteit (blossen in het gezicht, wijde pupillen, tachycardie, hypertensie, verhoogde transpiratie)
Neurologische symptomen
Soms nystagmus (oogsiddering), dysartrie (lallende spraak), ataxie (spier-coördinatie-stoornis), myoclonieën (clonische spiercontracties), tremoren, urine incontinentie
*De waarneming berust wel op een prikkel van buitenaf maar wordt niet goed herkend en daardoor anders uitgelegd
- medische behandeling onderliggende oorzaak en behandeling (bijvoorbeeld antibiotica bij een blaasontsteking)
- symptoombestrijding en preventie van complicaties a.g.v. het delirium:
- medicamenteus: niet in alle gevallen is medicamenteuze symptoombestrijding noodzakelijk maar daar waar de psychotische verschijnselen zich uiten in sterke overprikkeling, hevige motorische onrust en wanen en hallucinaties gepaard gaan met angst is het toedienen van een antipsychoticum (zie uitleg Haldol) noodzakelijk. Soms wordt ook gebruik gemaakt van een benzodiazepine (bijvoorbeeld bij een alcoholonthoudingsdelirium: diazepam of lorazepam). De medicamenteuze behandeling van een delier wordt bij voorkeur begeleid door een psychiater of geriater.
- niet-medicamenteus (zie verpleegplan)
Haldol (Haloperidol) is een antipsychoticum dat tot doel heeft de psychomotore onrust, de angst en de psychotische verschijnselen te bestrijden. Het kan kan oraal (pillen of druppels), per injectie (i.m. is pijnlijk) of per infuus gegeven worden. Zeker bij oude patienten is het van belang rustig op te bouwen (volgens het schema van 1 mg per uur tot de symptomen afnemen) in plaats van hoge doseringen ineens te geven. De meest voorkomende bijwerkingen van haldol zijn: extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme (rigiditeit, stijfheid, tremoren); hyperthermie en maligne neuroleptisch syndrom; bronchiale hypersecretie.
- American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with delirium. 1999
- Mast R. van der en Slaets J.P.J. (red). Behandelingsstrategieën bij organisch psychiatrische stoornissen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 1999
- Schuurmans M.J. en Duursma S.A. Verpleegkundigen en oude patiënten met een delier. Een overzicht van de literatuur. Verpleegkunde, 1998, 13, 86-98
- Schuurmans M.J. en Woude J. van der. Procotol Acuut Optredende Verwardheid AZU uitgave 1994.
- Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad. Acuut optredende verwardheid. CBO uitgave 1991
- Het gedrag van jezelf en anderen is van invloed op het gedrag van de delirante patiënt.
Je gedrag moet erop gericht zijn de patiënt gerust te stellen en angst te voorkomen. Volg daartoe altijd de volgende drie stappen:
- Contact maken
- Uitleg geven
- Handelen
- Benader de acuut verwarde/delirante patiënt altijd op een rustige, geruststellende wijze:
- praat vriendelijk en langzaam
- maak gebruik van korte, duidelijke zinnen
- stel korte, eenduidige vragen en wacht op antwoord
- loop, beweeg en handel rustig
- sla niet met deuren en voorkom harde, plotselinge geluiden
- ben je bewust van je mogelijk bedreigende houding, voorkom die door je 'kleiner' te maken, bijvoorbeeld je gezicht op gelijke hoogte met dat van de patiënt te brengen, te gaan zitten of afstand te houden.
- Wanneer de patiënt niet meer delirant is, is het van belang met hem terug te komen op de delirante episode. De herinneringen aan de delirante episode kunnen schaamte en angst oproepen en de verhouding met de hulpverleners (die hem bijvoorbeeld gefixeerd hebben) kan voor de patiënt moeilijk zijn.
- Bespreek met de patiënt:
- wat er gebeurd is
- waardoor dit veroorzaakt werd
- algemene informatie over het delier/acuut optredende verwardheid.
Hierdoor kan schaamte worden verminderd of weggenomen en kunnen verhoudingen weer normaliseren.
Werkwijze:
Stel vast welke verpleegproblemen bij deze acuut verwarde/delirante patiënt op de voorgrond staan, voeg deze in het verpleegplan
Kruis bij het vaststellen van het verpleegprobleem aan welke bepalende kenmerken (signs en symptoms) worden waargenomen en voeg zonodig specifieke kenmerken bij deze patiënt toe. Toe- of afname van de signs en symptoms laten zien of de ondernomen acties het gewenste effect opleveren.
Kruis de acties aan die bij deze patiënt gewenst zijn, voeg zonodig specifieke acties toe.
Zorg voor een adequate rapportage d.w.z. geef aan hoe een patiënt op de genomen acties reageert en evalueer de verpleegproblemen.
Probleem: risico op verwonding
Etiologie acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- verstoorde waarneming
- onvermogen om situaties adequaat te beoordelen
- psychomotore onrust
- angst, geladenheid, agressie
- sufheid, dromerigheid
Acties :
- nagaan welke factoren het gedrag doen versterken en/of doen afnemen en hoe veiligheid gewaarborgd kan worden:
- bespreken met collega's en arts*
- bespreken met patiënt of familie/belangenbehartigers
- verwerken in individueel verpleegplan
- frequent toezicht: een vertrouwd persoon (familielid) zal over het algemeen de veiligheid beter waarborgen dan beschermende maatregelen
- beschermende maatregelen:
- bij loopdrang, goed schoeisel
- bij plukkerigheid:
- lijnen, catheters, sondes uit het gezichtsveld van de patiënt halen (bijvoor
beeld via de mouw/pyama naar de rug afleiden)
- vingers in hun bewegingsvrijheid beperken door washandjes of zwachtels
over de hand van de patiënt aan te brengen
- bij motorische onrust in bed: (zie richtlijn fixeren)
- onrusthekken + bed in de laagste stand
- gebruik maken van alarmmat
- bij de patiënt blijven tijdens toiletbezoek enz.
- patiënt begeleiden bij onderzoeken elders in het ziekenhuis
- onrustband/polsband aanbrengen of gebruiksklaar leggen
- patiënt op bed verplegen onder 'verpleegdeken'
- arts sedativa voor laten schrijven
- extra attentie medicatie-inname
- extra precisie bij het volgen van aan tijdgebonden oplaadschema neuroleptica (bijvoorbeeld Haldol)
- gevaarlijke voorwerpen uit de directe omgeving van de patiënt verwijderen
- bij agressie:
- prikkelarme omgeving
- beantwoord vijandigheid/agressie neutraal, blijf kalm en vriendelijk
- bescherm de patiënt tegen zichzelf en bescherm de omgeving tegen de patiënt (zie hierboven)
* wettelijk gezien is de behandelend arts verantwoordelijk (en moet ten minste op de hoogte zijn) voor het besluit om een patiënt al dan niet te fixeren. In het geval dat er acuut gevaar is op ernstig nadeel voor de patiënt dan moet de verpleegkundige ingrijpen volgens de norm van het ‘goed hulpverlenerschap’ artikel 475 van de WGBO. Dit kan betekenen dat er immobiliserende maatregelen getroffen moeten worden.
Probleem: kans op vocht- en voedingstekort
Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- apathie, sufheid
- hyperactiviteit, te hevige onrust om te eten of drinken
- ontbreken van honger of dorstgevoelens
- afwijzen van vocht en/of voeding agv gestoord denken
Acties:
- zie benadering algemeen
- ga na bij de familie wat de patiënt gewend is te eten/drinken
- vocht en voedingslijsten bijhouden
- stimuleer regelmatige vochtinname:
- sluit aan bij gewoontes en persoonlijke voorkeur
- blijf tijdens het drinken bij de patiënt, maar leidt deze niet af van het drinken op zich
- biedt regelmatig kleine hoeveelheden
- zorg voor een rustige omgeving zodat de patiënt niet afgeleid wordt
Probleem: kans op verstoord uitscheidingspatroon
Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- urineretentie
- obstipatie
- diarree
- toenemende onrust, 'rommelen'
- niet begrijpen van lichamelijk signalen (aandrang)
- verminderde output
- incontinentie van urine of defaecatie die voorheen niet bekend was
Acties:
- vochtbalans, noteer hoeveelheid en tijdstip van intake en output (mictie)
- observeren/rapporteren frequentie en consistentie van defaecatie
- vraag zonodig bij familie wat voor de patiënt het normale uitscheidingspatroon is
- breng de patiënt regelmatig naar het toilet of biedt een ondersteek, urinaal aan (check of de bedoeling voor de patiënt duidelijk zijn)
- bij dreigende urineretentie overleg met de arts over controle mbv bladderscan of over eenmalige- of verblijfscatheterisatie
- bij dreigende obstipatie overleg met de arts over laxantia
Probleem: onvermogen/vermindert vermogen zelfverzorging uit te voeren
Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- veranderd realiteitsbesef
- onverzorgd uiterlijk, onaangename geur
- inactiviteit/ ongerichte activiteit/apathie
- onvermogen handelingen uit te voeren
Acties:
- breng structuur aan in de activiteiten:
- stel vast wat gezien de toestand van de patiënt haalbaar is ten aanzien van de zorg
- zorg voor een overzichtelijke omgeving waar zo min mogelijk 'overtollige' dingen aanwezig zijn zodat de patiënt zich kan concentreren
- maak gebruik van de momenten waarop de patiënt toegankelijk is
- verdeel de activiteiten in korte, simpele handelingen zodat de patiënt de 'vat' erop kan houden
- maak gebruik van de invloed die familie kan hebben
- vraag fysio- ergotherapie zonodig in consult om de fysieke mogelijkheden van de patiënt te waarborgen
- denk aan mondverzorging
- draag zorg voor adequate pijnstilling, bij acuut verwarde patiënten uit pijn zich vaak in toename van de onrust
Probleem: apathie
Etiologie: acute verwardheid verwardheid/delier
S/S:
- gebrek aan initiatief
- dromerigheid
- ongevoeligheid
- onverschilligheid
- ongeïnteresseerdheid
- afwezigheid van gevoel
Acties :
- betrek de patiënt bij de a.d.l.activiteiten (rekening houdend met de beperkte mogelijkheden van de patiënt om de situatie goed te begrijpen)
- breng structuur aan in de activiteiten (zie onvermogen/vermindert vermogen zelfverzorging uit te voeren)
- gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en de aard van de prikkels (zie schema) te doseren
- zorg voor voldoende prikkels verdeeld over de dag
- laat de patiënt zoveel mogelijk mobiliseren:
- uit bed op de stoel met het gezicht richting gang of raam met uitzicht
- uit bed op de stoel buiten de kamer (meer sociale prikkels)
- uit bed wandelen, onder begeleiding
- overweeg inschakelen aktiviteiten-begeleiding wanneer voor de patiënt activiteiten haalbaar zijn*
*activiteitenbegeleiding is gespecialiseerd in het doen van gerichte observatie bij, en
activiteiten bij patiënten met een verminderde cognitie.
Probleem: verstoord slaap-waakritme
Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- slaperigheid/sufheid overdag
- verhoogde activiteit avond en nacht
- inslaap- en doorslaapproblemen
- veel dromen, nachtmerries
Acties :
- overdag frequent contact en activiteiten aanbieden (ondersteunen dag-nachtritme), maak eventueel gebruik van een vaste dagstructuur
- versterk het verschil tussen dag en nacht (verschil licht/donker, kleding/pyama)
- oriëntatie ondersteunen, zie probleem verstoorde realiteitsoriëntatie
- besteed aandacht aan het slapen gaan (bekende rituelen en handeling zoals omkleden, kamer klaar maken voor de nacht)
- overleg arts t.a.v. slaapmedicatie
Probleem: desoriëntatie in tijd / plaats / persoon
Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- geen besef van tijd, plaats of persoon
- foutief herkennen/benoemen van tijd, plaats of persoon
- weglopen, dwalen
- verdriet, angst omdat personen en omgeving niet herkend worden
Acties :
- beperk het aantal personeelsleden waarmee de patiënt in aanraking komt, d.w.z.:
- vaste verpleegkundige per dienst
- zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundige inplannen
- vaste arts
- geen "grote visite"
- attentie op bril en/of gehoorapparaat
- frequent, kortdurend contact (+/- 5 min. per uur), zo nodig vaker
- overweeg kamer met ramen of bed aan de raamzijde (i.v.m. dag/nachtritme en bewegende omgeving)
- nachtlampje aanlaten
- klok/wekker (liefst met verlichting), mee laten nemen door bezoek
- zorg voor een aantal vertrouwde oriëntatie punten zoals bekende, vertrouwde voorwerpen, bijvoorbeeld foto's, kleding, dekens enz.
- kalender ophangen met duidelijk waarneembare cijfers en letters
- indien meerdere personen bij het bed, deze aan dezelfde zijde laten plaatsnemen
- radio, krant
- in het contact voortdurend aandacht besteden aan het ondersteunen van de oriëntatie:
- oogcontact
- aanraken
- bij de naam noemen
- ga op oogniveau van de patiënt zitten
- kijk de patiënt aan tijdens het gesprek
- noem je naam en vertel wat je komt doen
- zeg regelmatig welke dag het is en welk tijdstip
- gebruik korte duidelijke zinnen (concreet)
- stel eenvoudige vragen
- controleer of je begrepen wordt
- zeg wanneer je weg gaat en wanneer je terug zal komen (of wie er na
je komt)
- wanneer de patiënt enigszins besef van de realiteit heeft:
- beschrijf de realiteit indien de patiënt de gebeurtenissen om hem heen fout benoemt
Probleem: wanen, hallucinaties en/of illusionaire vervalsingen
Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- ziet/hoort/voelt/ruikt dingen die er niet zijn (hallucinaties)
- interpreteert zichtbare/hoorbare dingen anders (illusionaire vervalsingen)
- geeft blijk van verstoord denken (achterdocht, wanen)
Acties :
- niet op confronterende wijze tegenspreken maar zo mogelijk wel duidelijk maken, dat de waarneming van de patiënt niet juist is. Indien dit niet lukt, gerust stellen.
- geen conflict aangaan, accepteer de waarneming als een gegeven dat niet meteen te corrigeren is
- begrip tonen voor de angst die wanen/hallucinaties opwekken
- aandacht besteden aan de emotionele boodschap in het verhaal van de patiënt door
bijvoorbeeld vragen te stellen die beginnen met wie, wat, waar, wanneer maar nooit
met waarom*
- zoveel mogelijk proberen het gevoel van de patiënt te benoemen
- probeer te achterhalen wat het gedrag van de patiënt betekent (familie kan hierbij een bron van informatie zijn)
- probeer een niet bedreigende omgeving te creëren op basis van bovenstaande informatie
- overleg arts t.a.v. medicatie (zie werking/bijwerking haldol)
- adequate verlichting, vermijd fel licht en lampen die sterke contrasten of schaduwen geven
* waarom vragen veronderstellen het vermogen tot logisch redeneren, dit is verstoord en de patiënt wordt hiermee geconfronteerd met zijn onvermogen zonder dat dit een positief effect zal hebben
Probleem: overgevoeligheid voor prikkels/waarnemingen.
Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier
S/S:
- niet aangepaste reacties op prikkels / ontremming
- verhoogde waakzaamheid
- schrikachtig reageren
- agitatie, geprikkeldheid
- reageren op iedere prikkel uit de omgeving
- apathie, gelatenheid, onverschilligheid
Acties :
- gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en de aard van de prikkels* te doseren
- de kamer van de patiënt mag niet te veel en niet te weinig prikkels bevatten, overweeg verplaatsing naar eenpersoonskamer**
- overweeg de deur van de kamer van de patiënt te sluiten (afhankelijk van de gevoeligheid voor geluiden die de onrust versterken)
- de kamer moet overzichtelijk en ordelijk ingericht zijn (geen overtollige prikkels bevatten)
- rustige en geruststellende benadering (voorkomt angst): zie algemeen kader
- afhankelijk van de mate van gevoeligheid voor prikkels, is overleg met de contactpersoon noodzakelijk over de frequentie, de duur van het bezoek, het aantal personen en de invloed van deze personen op de patiënt
*aard van de prikkels:
Ziekenhuisprikkels
Doktersvisite
Laboranten
Diagnostische ingrepen
Fysiotherapie
ADLondersteuning
Hotel dienst werkzaamheden
Bezoekers
Mede patiënten
Persoonlijke prikkels/activiteiten
Eigen bezoek
Muziek (vraag familie of de patiënt van muziek houdt en probeer of de patiënt goed op zijn voorkeursmuziek reageert)
Radio
Televisie
Gesproken boek/voorlezen
Vertrouwde spullen (kussen, dekbed, deken, kleding, foto’s)
** een plaats op een meerpersoonskamer kan een patiënt helpen bij de oriëntatie en vermindering angst maar kan ook teveel onrust geven of negatieve aandacht van medepatiënten en bezoek
Probleem: angst
Etiologie: acute verwardheid/delier
S/S:
- maakt angstige indruk (anders dan anders)
- verbale uiting van angst (‘er gaat iets ergs gebeuren’)
- schreeuwen, jammeren, agressieve uitingen
- wegkruipen, weg willen, wegduwen
- zweten, verhoogde pols en ademhalingsfrequentie (hyperventilatie), spierspanning
- paniekgedrag
- slapeloosheid
- verhoogde waakzaamheid
Acties:
- creëer een rustige en stabiele omgeving
- achterhaal indien mogelijk wat de angst veroorzaakt (verlies van grip, wanen, hallucinaties)
- pas afhankelijk van deze oorzaak je benadering aan
- stel de patiënt gerust (zie kader algemene benadering acuut verwarde patiënt)
- wek vertrouwen bij de patiënt door empathisch te reageren
- overvraag de patiënt niet
- laat de patiënt niet alleen bij ernstige angst of paniek
- betrek familie bij de zorg indien deze een angstreducerende werking hebben
- informeer de arts en overleg over medicatie
Probleem: inadequate reactie familie
Etiologie: kennistekort met betrekking tot acute optredende verwardheid/delier
S/S : (bij de familie)
- onbegrip
- conflict met de patiënt, steeds wijzen op zijn ongepaste gedrag
- verontschuldigen van het gedrag van de patiënt
- onzekerheid, veel vragen stellen
- angst bijvoorbeeld voor dementie of ‘gek worden’
- boosheid naar de zorgverlener omdat datgene wat de delirante patiënt zegt (bijvoorbeeld ‘ze zijn allemaal tegen mij, het kan ze niet schelen dat ik dood ga’) als waar gebeurd wordt opgevat
Acties:
- informeer de familie mondeling en schriftelijk (folder) over de acute verwardheid
- informeer de familie over de gestelde problemen en genomen acties
- geef de familie uitleg over hoe zij op het gedrag van de patiënt moeten reageren
- maak afspraken over bezoek (frequentie, duur van het bezoek, aantal en welke personen)
- houdt regelmatig contact met de familie, geef ruimte voor ‘hun verhaal’
- benader de familie op een geruststellende wijze
Keuzen en dilemma's bij diagnostiek en behandeling
De behandeling van het delier bij ouderen : zorg en medicatie
In dit hoofdstuk zal, na een algemene inleiding, worden ingegaan op de mogelijkheden voor preventie en behandeling van het delier bij ouderen. Voor een uitgebreidere bespreking van het delier wordt verwezen naar bijvoorbeeld het hoofdstuk 'delier door een somatische aandoening' in 'Behandelingsstrategieën bij organisch psychiatrische stoornissen' (van der Mast, 1999).
Algemeen
Het delier is bij somatisch zieke ouderen opgenomen in het algemeen ziekenhuis een alledaags psychiatrisch ziektebeeld dat gepaard gaat met verhoogde morbiditeit, oversterfte en een verhoogde kans op (verdere) cognitieve achteruitgang (Francis, Martin, & Kapoor, 1990; Rockwood et al., 1999). Deze vaak slechte uitkomst van het delier heeft voor een groot deel te maken met de ernst en prognose van de onderliggende somatische aandoeningen. Het is echter waarschijnlijk dat er door het optreden van een delier onderbehandeling van ernstig zieke patiënten vóórkomt door de gedragsstoornissen waarmee een delier gepaard gaat. Zorgvuldige diagnostiek en adequate behandeling van het delier is juist dan zeer noodzakelijk.
Van de, vooral oudere, patiënten die worden opgenomen op een chirurgische of interne afdeling van een algemeen ziekenhuis, ontwikkelt waarschijnlijk 10 tot 40% tijdens opname een delier (Lipowski, 1990). De frequenties lopen in de verschillende onderzoeken echter nogal uiteen. Ook bestaat er bij oudere patiënten een belangrijke overlap tussen de diagnosen delier en dementie.
Het delier is per definitie een organisch psychiatrische stoornis en altijd het gevolg van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of het gebruik van (genees)middelen. Een delier ontstaat min of meer acuut, is van tijdelijke duur, wisselt in ernst en symptomatologie, en heeft als belangrijkste kenmerken globaal gestoorde cognitieve en waarnemingsfuncties, een verlaagd bewustzijn, en een gestoorde aandacht. Verder zijn er dikwijls stoornissen in de psychomotorische activiteit, het slaap-waak ritme, en de emoties (APA, 1999; Lipowski, 1990). Het optreden van een delier betekent altijd een plotselinge belangrijke achteruitgang van het functioneren van de patiënt die niet kan worden toegeschreven aan een reeds bestaande of zich ontwikkelende dementie (APA, 1994).
Voor classificatie als delier volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV) moet het delier aan de volgende criteria voldoen:
A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis representeert een verandering in functioneren.
B. Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.
C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren.
D. Er zijn aanwijzingen uit de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemene medische aandoening.
In de DSM-IV wordt het delier onderscheiden op basis van de oorzaak zoals: delier door een algemeen medische aandoening; of delier door het gebruik van (genees)middelen (APA, 1994).
Bovengenoemde criteria zijn de formele criteria die voor het stellen van de diagnose delier noodzakelijk zijn. Voor de klinische praktijk geldt dat een verwarde somatisch zieke patiënt een delier heeft tot het tegendeel is bewezen. Dit geldt zeker voor oudere patiënten. Zolang een patiënt delirant is, is de diagnose dementie op grond van het klinisch beeld niet met zekerheid te stellen. Wel kan men door een heteroanamnese proberen er achter te komen of er vóór de huidige ziekteperiode al sprake was van cognitieve achteruitgang.
Primaire preventie: voorkómen delier met medicatie?
Voor zover bekend is er slechts een (Japans) onderzoek gepubliceerd over het primair preventieve effect van het antipsychoticum haloperidol op het optreden van een delier. In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie kregen 78 patiënten die een gastro-intestinale operatie hadden ondergaan, gedurende de eerste vijf dagen na operatie 's avonds om 21.00 uur, hetzij 5 mg haloperidol, hetzij fysiologisch zout intraveneus. In de experimentele groep ontwikkelden 4/38 (10.5%) patiënten een delier vergeleken met 13/40 (32.5%) controlepatiënten [Kanego, 1999 #88]. De leeftijd, het geslacht, en de soort en ernst van de somatische aandoeningen van de betreffende patiënten worden echter niet vermeld.
Het is voorbarig hieruit de conclusie te trekken dat medicamenteuze behandeling (haloperidol) het optreden van een delier bij oudere patiënten die geopereerd zijn, voorkómt.
Secundaire preventie: opsporing van oorzaken en medicamenteuze behandeling (zie ook tabel)
De behandeling van het delier is allereerst gericht op bestrijding van de oorzaken ervan. Lichamelijke aandoening(en) moeten worden opgespoord en behandeld en het eventuele gebruik van medicatie gesaneerd. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delier en beheersing van de risico’s die door het optreden van een delier kunnen ontstaan.
De medicamenteuze behandeling van het delier bestaat uit behandeling met een antipsychoticum (zie ook medicamenteuze beslisboom behandeling delier). Haloperidol heeft de voorkeur omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling, en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Het kan daarom, evenals de andere butyrofenonen, betrekkelijk veilig worden toegediend aan patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen of een gecompromitteerde longventilatie, of aan patiënten met velerlei lichamelijke problemen ((APA, 1999). Bovendien biedt haloperidol wat betreft toedieningswegen de meeste keuzemogelijkheden en kan het zowel oraal (tabletten, druppels), intramusculair als parenteraal worden toegediend wat een groot voordeel is bij somatische zieke patiënten (Sno & Schuitenmaker, 2000). De meest voorkomende bijwerkingen van haloperidol zijn extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme (met als belangrijkste symptomen: rigiditeit, hypokinesie, tremor in rust, en een gestoorde houding en houdingsreflexen), akathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie.
In hoge doseringen kan haloperidol een verlenging van het QT-interval op het ECG geven en moet men bedacht zijn op multiforme ventriculaire tachycardie en aritmie. Er wordt wel geadviseerd om vóór behandeling met (hoge) doseringen haloperidol een ECG te maken met speciale aandacht voor de lengte van het QTc interval. Een verlenging van het QTc interval tot meer dan 450 msec of, tijdens behandeling met antipsychotica, een toename van meer dan 25% ten opzichte van een eerder ECG vereist overleg met een cardioloog en eventueel verminderen of stoppen van de antipsychotische medicatie (APA, 1999).
De ziekte van Parkinson is in het algemeen een contra-indicatie voor behandeling met haloperidol, terwijl juist deze patiënten nogal eens psychiatrische bijwerkingen zoals dopaminerge psychotische en delirante verschijnselen ondervinden van hun Parkinson-medicatie. Het is belangrijk om met de neuroloog te overleggen over mogelijke sanering van de Parkinson-medicatie en over andere medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zoals oxazepam, risperidon ((Young, Camicioli, & Ganzini, 1997) en mianserine (Ikeguchi & Kuroda, 1995). Ook het atypische antipsychoticum clozapine (Ruggieri, De Pandis, Bonamartini, Vacca, & Stocchi, 1997) is in zeer lage doseringen een alternatieve behandeling gebleken. Wel dient men bij behandeling met clozapine regelmatig de leucocyten te controleren in verband met de mogelijkheid van agranulocytose en vooral bij oudere patiënten bedacht te zijn op een paradoxaal effect als gevolg van de anticholinerge werkzaamheid van clozapine (Moleman & Luteijn, 1998). Een andere uitzondering voor behandeling met haloperidol is het centraal anticholinerge delier dat veroorzaakt wordt door intoxicatie met anticholinerg werkzame middelen. Ook het onthoudingsdelier door alcohol of benzodiazepines wordt in eerste instantie niet met haloperidol behandeld.
1. primaire preventie : voorkomen delier
2. secondaire preventie : vroegtijdige onderkenning en gerichte interventies
1 Primaire preventie
Het is onbekend of delieren altijd voorkomen kunnen worden. Wel is duidelijk dat door het minimaliseren van de risicofactoren de kans afneemt. Recent onderzoek (Inouye et al. 1999) laat zien dat een preventief interventieprogramma voor oudere patiënten opgenomen op een afdeling inwendige geneeskunde in een algemeen ziekenhuis, werkt. Het interventieprogramma bestond uit een gestandaardiseerde protocollaire aanpak van zes geselecteerde risicofactoren, te weten cognitieve disfunctie, slaapdeprivatie, immobiliteit, visusklachten, problemen met het gehoor en dehydratie. Uit dit onderzoek bleek dat het percentage delieren in de interventiegroep significant lager (9.9 %) was dan in de controlegroep (15.0 %). Tevens bleek dat het aantal delirante episoden significant minder was in de interventiegroep (62 episoden) dan in de controlegroep (90 episoden) en dat de totale duur ervan significant afnam (105 dagen in de interventiegroep versus 161 dagen in de controlegroep). Aangezien de interventie geen effect had op de ernst van een eenmaal opgetreden delier en op het aantal recidieven concludeerden de auteurs dat primaire preventie waarschijnlijk de meest effectieve behandelingsstrategie is. Het aantal delieren in de interventiegroep lag 40% lager dan in de controlegroep. Herkenning van risicopatiënten en gerichte preventieve ondersteuning ten aanzien van een aantal specifieke beperkingen van de patiënt is zeer zinvol.
2 Secondaire preventie
Naast primaire preventie is secundaire preventie van groot belang. Dat wil zeggen het vroegtijdig signaleren van delieren door herkenning van de prodromen en een adequate reactie hierop. Aangezien het delier vele verschijningsvormen kent is het per patient noodzakelijk te kijken welke symptomen op de voorgrond staan en welke problemen, risico’s kunnen optreden als gevolg van deze symptomen. Veel voorkomende problemen zijn angst, apathie, agressie, motorische onrust, gestoord slaap/waakpatroon, verstoorde vocht- en voedingsintake, verstoorde uitscheiding, onvermogen tot zelfzorg, angst en ongerustheid bij de familie. Risico’s zijn bijvoorbeeld gevaar voor verwonding, decubitus, uitdroging, ondervoeding en uitputting.
In de zorg voor de delirante patiënt worden consequent de volgende drie stappen doorlopen: 1. contact maken, 2. uitleg geven, 3. handelen (Schuurmans, van der Woude 2000). Dit heeft een angst reducerende werking, het biedt de patiënt, zo ver als zijn verwarde geest het toelaat, de mogelijkheid vat te houden op de situatie. De zorgverlener dient op basis van de vastgestelde of de verwachte problemen een individueel plan op te stellen. Dit plan gaat uit van veiligheid (WGBO artikel 453 – goed hulpverlenersschap) en symptoomreductie. Bij veel problemen houdt dat in dat een inschatting gemaakt moet worden welke factoren het gedrag doen versterken dan wel afnemen. De aanwezigheid van een vertrouwde persoon (rooming-in) is bijvoorbeeld in veel gevallen een effectievere methode om bij motorische onrust verwondingen te voorkomen, dan het fixeren en sederen van een patiënt. In veel gevallen betekent dit dat vaste routines doorbroken moeten worden om de zorg maximaal aan te kunnen passen aan de conditie van de patiënt.
Literatuurlijst
- APA. (1994). American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( fourth edition ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
- APA. (1999). American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Journal of Psychiatry, 156(Suppl), 1-20.
- Francis, J., Martin, D., & Kapoor, W. N. (1990). A prospective study of delirium in hospitalized elderly. Journal of the American Association, 263, 1097-1101.
- Ikeguchi, K., & Kuroda, A. (1995). Mianserin treatment of patients with psychosis induced by antiparkinsonian drugs. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 244, 320-324.
- Inouye, S.K., Bogardus, S.T., Charpentier, P.A. et al. (1999) A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. New England Journal of Medicine, 340: 669-676.
- Kanego, T., Cai, J., Ishikura, T., Kobayashi, M., Naka, T., & Kaibara, N. (1999). Prophylactic consecutive administration of haloperidol can reduce the occurrence of postoperative delirium in gastrointentinal surgery. Yonago Acta Medica, 42, 179-184.
- Lipowski, Z. J. (1990). Delirium: Acute confusional states. New York: Oxford University Press.
- Moleman, P., & Luteijn, L. B. (1998). Antipsychotica ( derde druk ed.). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
- Rockwood, K., Cosway, S., Carver, D., Jarrett, P., Stadnyk, K., & Fisk, J. (1999). The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing, 28, 551-556.
- Ruggieri, S., De Pandis, M. F., Bonamartini, A., Vacca, L., & Stocchi, F. (1997). Low dose of clozapine in the treatment of dopaminergic psychosis in Parkinson's disease. Clinical Neuropharmacoly, 20, 204-209.
- Schuurmans, M.J., & Woude, J.A. van der (2000). Procotol Acuut Optredende Verwardheid delier (herziene druk), uitgave UMC Utrecht.
- Sno, H. N., & Schuitenmaker, M. G. (2000). Niet-orale toedieningsvorm van psychofarmaca. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 144, 116-120.
- Van der Mast, R. C. (1999). Delirium door een somatische aandoening. Houten: Behandelingsstrategieën bij organisch psychiatrische stoornissen.
- Young, B. K., Camicioli, R., & Ganzini, L. (1997). Neuropsychiatric adverse effects of antiparkinsonian drugs. Characteristics, evaluation and treatment. Drugs Aging, 10(5), 367-383.
Tabel behandeling delier (zie ook: medicamenteuze behandelingsbeslisboom van het delier)
1 Causale behandeling
2 Psychologische en verpleegkundige maatregelen
- Een vertrouwde en rustige omgeving bieden.
- Patiënt regelmatig oriënteren in tijd, plaats en persoon.
- Patiënt kalm, duidelijk en geruststellend bejegenen.
- Zorgen voor een regelmatig dag- en nachtritme (dagprogramma) en een goede nachtrust.
- Niet teveel informatie en opdrachten tegelijkertijd geven, korte zinnen gebruiken.
- Zorgen voor een evenwichtige prikkeldosering.
- Patiënt goed observeren
- Patiënt niet onbewaakt alleen laten; bij toepassing van "beschermende" maatregelen zoals Zweedse band, polsbanden en dergelijke moet patiënt regelmatig worden gecontroleerd.
- Patiënt zoveel mogelijk over wat er met hem gebeurt informeren. Familie op de hoogte brengen van de kenmerken van een delier, bij voorkeur mondelinge informatie ondersteunen met informatie folder. Patiënt en familie begeleiden.
3 Medicamenteuze behandeling
- Bij een licht tot matig ernstig delier: 0.5-5.0 mg haloperidol per os per dag, in één tot twee giften.
- Bij een ernstig delier, malabsorptie, of indien snelle werking gewenst is: 5-20 mg haloperidol intramusculair (pijnlijk!) of liever intraveneus per dag, in één tot twee giften
- Bij extreme angst en onrust, interfererend met de medische behandeling: 5 mg haloperidol intraveneus, iedere 15-30 minuten herhalen tot maximaal 20-30 mg per dag. Indien sedatie onvoldoende blijft, kan een benzodiazepine als lorazepam (oraal, intramusculair of intraveneus, 1 tot 2 mg per dag) worden bijgegeven.
- Bij onvoldoende resultaat, in het bijzonder bij onvoldoende sedatie (goede bewakingsmogelijkheden noodzakelijk, met name ECG registratie!) kan ook overgegaan worden op continue infusie met haloperidol (100 mg haloperidol in 200 ml NaCl 0.9%) in een dosering van 3-25 mg per uur, afhankelijk van het klinisch beeld (cave: verlenging van het QT interval, multiforme ventriculaire tachycardie en aritmie).
Uitzonderingen:
- Centraal anticholinerg delier
- Alcoholonthoudingsdelier
- Benzodiazepineonthoudingsdelier
Contra-indicatie:
- Ziekte van Parkinson
Bijwerkingen:
- Extrapiramidale verschijnselen: parkinsonisme, akathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie
- Hyperthermie en maligne neuroleptisch syndroom
- Bronchiale hypersecretie
4 Voorlichting en nazorg
- Aan patiënt zelf en zijn familie uitleg geven over zijn psychische toestand (kenmerken van het delier) en de mogelijke lichamelijke oorza(a)k(en) ervan.
- Na het verdwijnen van de delirante symptomen en het opklaren van de lichamelijke toestand nogmaals met patiënt en familie bespreken wat er is voorgevallen. Alert zijn op de eventuele aanwezigheid van posttraumatische verschijnselen.
- Huisarts informeren
De patiënt met acuut optredende verwardheid/delier
Informatie voor familie en betrokkenen
Wat is acuut optredende verwardheid/delier en wanneer komt het voor?
Uw familielid, vriend(in) of kennis ligt in ons ziekenhuis. Hij* is opgenomen vanwege ziekte, ongeval en of operatie. Zoals u waarschijnlijk gemerkt heeft reageert uw familielid, kennis, vriend(in) of kennis niet zoals u van hem verwacht.
U bent mogelijk geschrokken van de toestand waarin hem aantrof. Deze folder legt uit wat er aan de hand is.
Degene die u in zijn ‘normale’ doen kent is nu mogelijk onrustig, het is moeilijk om een gesprek te voeren. Hij begrijpt u niet en denkt op een andere plaats te zijn. Mogelijk heeft de verpleegkundige of de arts u vertelt dat uw familielid, vriend(in) of kennis verward is. Deze vorm van verwardheid wordt ook wel delier of delirium genoemd.
Deze toestand is tijdelijk.
Als de lichamelijke toestand verbetert neemt de verwardheid af. De periode van verwardheid kan variëren van enige uren tot dagen.
Deze duur is afhankelijk van de volgende factoren:
- ernst van de lichamelijk aandoening
- de leeftijd van de patiënt
- de conditie van de patiënt
Een delier of acute verwardheid kan vele oorzaken hebben. Misschien heeft u wel eens van een alcoholdelier gehoord. Dit is de meest bekende vorm van het delier. Echter ook iemand die nog nooit alcohol heeft gebruikt kan een delier krijgen. Oorzaken kunnen zijn ‘grote’ operaties, ziekten aan het hart of de longen, ontstekingen, stoornissen in de stofwisseling of hormonen. Ook kan een ongeluk (hersenschudding/kneuzing), medicijngebruik (bijvoorbeeld tegen de pijn), stress, angst of te weinig slaap bijdragen aan het ontstaan van het delier. Patiënten die ouder zijn dan 70 jaar hebben een hoger risico om acuut verward te raken.
Wat zijn de verschijnselen van acuut optredende verwardheid/delier?
De patiënt is niet zo helder als normaal. Het lijkt of de dingen langs hem heen gaan in een soort dromerigheid.
Misschien heeft u net iets verteld wat hij na korte tijd weer vergeten is. Realiseert u zich dat dit niet bewust gebeurt. Het geheugen kan iemand in de steek laten. Met name de dingen die net of kort geleden gebeurd zijn, weet de patiënt dan niet meer.
De patiënt weet misschien niet zo goed meer waar hij is en is niet meer ‘bij de tijd’. Hij is de ‘vat’ op zichzelf en de omgeving kwijt. Dat kan de patiënt beangstigen. De reactie van de patiënt kan daardoor waakzaam, achterdochtig of zelfs agressief van aard zijn. Daarentegen kan de patiënt zich ook juist stilletjes terugtrekken in tegenstelling tot wat u van hem gewend bent.
De patiënt met een delier kan de werkelijkheid anders ervaren. Hij ziet of hoort dingen die er niet zijn, bijvoorbeeld beestjes of stemmen/geluiden. Voor de patiënt zijn die beestjes of stemmen/geluiden er echt. Het heeft dus geen zin dit tegen te spreken.
Waaruit bestaat de behandeling van acuut optredende verwardheid/delier?
De arts zal proberen zo snel mogelijk de oorzaken van het delier vast te stellen en deze te behandelen. Daarnaast kan het zinvol zijn om de patiënt medicijnen te geven om de verschijnselen van het delier te verminderen.
De patiënt met een delier kan onrustig zijn, plukt aan laken en kan trachten uit bed te stappen. Als de patient erg onrustig is kan vastbinden nodig zijn, om te voorkomen dat hij uit bed valt en zich beschadigt.
In het contact met de patiënt kunnen een aantal punten belangrijk zijn. De patiënt kan hiermee gesteund worden in zijn situatie en het contact kan verbeteren. Een door u meegebrachte klok met duidelijk zichtbare wijzerplaat is bijvoorbeeld een middel waarmee u de patient een dienst bewijst.
*Daar waar in de tekst hij of hem wordt geschreven, wordt ook zij of haar bedoeld
Wat kunt u verder doen als familie, vriend(in) of kennis?
- Als u op bezoek komt zeg dan wie u bent, waarom u komt en herhaal dit zonodig.
- Vertel de patiënt, indien mogelijk, dat hij ziek is en in het ziekenhuis ligt.
- Spreek rustig en in korte duidelijke zinnen. Stel eenvoudige vragen. Bijvoorbeeld ‘heeft u lekker geslapen?’ en niet ‘heeft u lekker geslapen of lag u steeds wakker?’.
- Bezoek is heel belangrijk maar teveel personen of te lange bezoektijd in een keer kan vermoeiend en verwarrend werken.
- Ga als u met meerdere personen op bezoek komt, zoveel mogelijk aan een kant van het bed of de stoel zitten zodat de patiënt zich op een punt kan richten.
- Let erop dat de patiënt zonodig zijn bril en/of gehoorapparaat gebruikt.
- Het is beter voor de patiënt wanneer u niet meegaat in de ‘vreemde’ waanideeën of met de dingen die patiënt ziet of hoort maar die er niet zijn. Probeer de patiënt niet tegen te spreken maar zo mogelijk wel duidelijk te maken dat uw waarneming anders is. Heeft dat geen effect, beeindig dan uw pogingen. Maak er geen ruzie over. Praat met de patiënt over bestaande personen en echte gebeurtenissen. Probeer de patiënt bij het hier en nu te betrekken door de (buurt/stads)krant mee te nemen en er stukjes uit voor te lezen.
- Probeer een steun te zijn, uw aanwezigheid en of door simpelweg zijn of haar hand vast te houden, kan van grote waarde zijn.
Voor meer informatie kan u altijd terecht bij de verpleegkundige van de afdeling die uw familielid, vriend(in) of kennis verpleegt.
© copyright 2007 UMC Utrecht Geriatrie M.J. Schuurmans/ J.A. van der Woude
Alle rechten voorbehouden. Deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever/maker/samensteller/opsteller, doch uitsluitend ten behoeve van de ontwikkeling van een website of ander communicatiemiddel ten behoeve van valpreventie en altijd met juiste bronvermelding.