Kenniscentrum met hoge ambities

Patiëntveiligheid is een belangrijk thema in de zorg. De minister van Volksgezondheid wil dat het aantal fouten de komende jaren halveert. Er is geen reden aan te nemen dat de zorg in het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht veiliger of onveiliger is dan in andere ziekenhuizen. Omdat er toch veel te verbeteren valt, werkt het UMC Utrecht met het project Patiëntveiligheid. Het project resulteerde eind 2006 in de oprichting van het Kenniscentrum Patiëntveiligheid.

In 1999 publiceerde het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine het rapport ‘To err is human’ (vergissen is menselijk). Daarmee barstte de discussie over patiëntveiligheid los. Eerst in Amerika en Engeland, later ook in Nederland.

Nadruk op het proces, niet op de persoon

In Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks ruim 1700 patiënten als gevolg van vermijdbare fouten in de zorg. “Ons uitgangspunt is dat mensen nooit opzettelijk een fout maken”, zegt Ian Leistikow, coördinator patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. “Daarom moet je het systeem zó inrichten, dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt voordat ze leiden tot schade aan de patiënt. Zo leg je de aandacht op het verbeteren van het proces in plaats van op het aanwijzen van een ‘schuldige’. Dat komt de patiëntveiligheid ten goede.”

Leren van het verleden

Uit Engeland haalde Leistikow een methode voor incidentenanalyse. Hij paste die aan aan de Nederlandse situatie. Deze methode heet SIRE: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Je kijkt wat de oorzaak van het incident was en wat er aan gedaan kan worden om te voorkomen dat het in de toekomst weer gebeurt.
Medewerkers die daarvoor de speciale SIRE-training (zie ook het onderwijsgedeelte van deze special) hebben gevolgd, onderzoeken de incidenten.

Leren van de toekomst

“Het is ook belangrijk (vooruit) te kijken naar waar onze risicovolle processen zitten”, zegt Leistikow. “Dit betekent dat een afdeling een risicovol proces onder de loep neemt, om te ontdekken waar de risico’s zitten en hoe die verminderd kunnen worden.” Ook dit gebeurt op een gestructureerde manier: SAFER genaamd.

Ambitieus

Eén van de doelen van het UMC Utrecht is een jaarlijkse daling van tien procent in vermijdbare schade van patiënten bij iedere divisie/op iedere afdeling. Het Kenniscentrum Patiëntveiligheid speelt hierbij een ondersteunende rol. Daarnaast wil het ziekenhuis wereldwijd bekend staan als één van de topcentra op het gebied van patiëntveiligheid.