Terug

Cijfers over calamiteiten

Aantal calamiteiten 2016 - 2019

Wat is een calamiteit?

Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een patiënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Deze definitie staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

Calamiteitencommissie

Als er een mogelijke calamiteit heeft plaatsgevonden melden medewerkers dit bij de calamiteitencommissie. De commissie beoordeelt of er inderdaad sprake is van een calamiteit en meldt een mogelijke calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zoals wettelijk is voorgeschreven. De calamiteitencommissie is een onafhankelijke commissie die bestaat uit medisch professionals.

Advies

De calamiteitencommissie informeert de raad van bestuur van het UMC Utrecht wat het onderzoek naar de calamiteit heeft opgeleverd. Op basis hiervan stelt de voorzitter van de raad van bestuur vast welke maatregelen nodig zijn om herhaling van de calamiteit in het UMC Utrecht te voorkomen. Uiteraard is er hierover ook een gesprek met de patiënt en/of zijn naasten. 

Calamiteitenonderzoek

Bij een calamiteit willen we precies weten wat er is misgegaan en hoe we kunnen voorkomen dat het nog een keer gebeurt. Hiervoor wordt een onderzoek gedaan door twee medewerkers die niet betrokken zijn geweest bij de calamiteit. De onderzoekers spreken hiervoor zowel met de patiënt en/of zijn naasten en met de betrokken medewerkers. Het onderzoek gebeurt volgens de SIRE-methodiek: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie.

Meldingsbereidheid

Het UMC Utrecht wil open en transparant zijn over incidenten en calamiteiten en investeert in het creëren van een cultuur waarin medewerkers zich veilig voelen om te melden als er dingen misgaan en zich daarin gesteund voelen. Als gevolg hiervan, en naar aanleiding van de media-aandacht in 2015 en 2016, is het aantal meldingen in die periode sterk toegenomen. Na een piek in 2016 neemt het aantal aanmeldingen weer af. Zie hiervoor de grafiek hierboven. 

Leren van calamiteiten

Het groeiend aantal calamiteiten moet goed geregistreerd en geanalyseerd worden. Daarnaast is er meer aandacht nodig om ervoor te zorgen dat verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteiten structureel opgepakt worden. Om dit proces beter te begeleiden zijn er eind 2015 verbeterinitiatieven gestart, waaronder multidisciplinaire complicatiebesprekingen.