Niet weten dat je patiënt diabetes heeft, terwijl dit wel bekend is bij de huisarts. Of uitdrogingsverschijnselen bij een patiënt door onopgemerkt gebruik van twee soorten plaspillen. Dit zijn voorbeelden van transmurale incidenten: incidenten door gebrekkige overdracht in de zorgketen. “De enige constante in deze keten is de patiënt”, zegt Dorien Zwart, senioronderzoeker kwaliteit en patiëntveiligheid huisartsgeneeskunde en praktiserend huisarts. Zij deed onderzoek naar transmurale incidenten. 

Risicovolle situatie
Van twaalfhonderd patiënten uit de regio Utrecht is het ziekenhuisdossier vergeleken met het dossier van de huisarts. De resultaten hiervan zijn onlangs bekend gemaakt. Bij vier op de vijf dossiers sloten die op klinisch relevante onderwerpen niet op elkaar aan. “Uit de TIPP-studie (Transmuraal Incident Preventie Programma) blijkt dat bij 80% van de patiënten sprake is van tenminste een risicovolle situatie”, stelt Dorien. “Meestal gaat het niet fout, maar dit moet wel anders. Met onder meer een verbeterde informatie-uitwisseling en aansluitende it-systemen.

Eén totale zorgwereld
Minstens zo belangrijk is dat we gaan samenwerken aan een gemeenschappelijke taal en cultuur. Iedere organisatie – UMC, regionaal ziekenhuis, huisarts – heeft eigen taken, werkwijze en richtlijnen. Als een huisarts een patiënt ziet met pijn op de borst is er ongeveer tien procent kans dat dat met het hart te maken heeft, terwijl dat bij de cardioloog zo’n vijftig procent is. We handelen daarom vanuit ons eigen vak, maar ondertussen zijn patiënten wel op pad langs de verschillende disciplines. We moeten er ons sterker van bewust zijn dat onze losse organisaties deel uitmaken van één totale zorgwereld van de patiënt. Vanuit onze verschillende culturen, codes, systemen en taken moeten we met elkaar in gesprek blijven. En vooral niet langs elkaar heen praten, zeker niet naar de patiënt toe. We hebben immers één gemeenschappelijk doel: de beste zorg en behandeling van onze patiënten.

Transmuraal incident melden (TIM)
Het UMC Utrecht heeft samen met regionale partners in de TIPP-studie gewerkt aan materiaal en interventies om de transmurale veiligheid te verbeteren. Dorien: “Zo zijn er transmuraal incidenten meldingsplatforms. Op basis van wat daar binnenkomt, hebben alle betrokken zorgverleners overleg. Verder komt het aan bod in het aios-onderwijs. En we hebben een vragenlijst ontworpen waarmee patiënten hun perceptie van transmurale samenwerking en veiligheid kunnen duiden. Het is essentieel dat we patiënten erbij betrekken: zij hebben hun ervaringen en moeten weten waarop te letten. Sámen kunnen we de beste veilige zorg leveren.” Meer informatie vindt u op www.juliuscentrum.nl/TIPP.

Een transmuraal incident in relatie tot het UMC Utrecht kunt u melden via TIM.