Aanhef Dhr. Mevr.

Wat is uw voornaam?

Wat is uw achternaam?

Wat is uw leeftijd? <20 jaar 20-30 jaar 30-45 jaar 45-65 jaar 65-80 jaar >80 jaar

Wat is uw woonplaats?

Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Geen opleiding Lager onderwijs (basisschool) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (LTS, LEAO, LHNO, etc.) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (MAVO, (M)ULO, MBO-kort, etc.) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO-lang, MTS, MEAO, etc.) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (HAVO, VWO, HBS) Hoger beroepsonderwijs (HBO, HTS, HEAO, HBO-v) WO (universiteit)

Bent u onder behandeling bij het UMC Utrecht? Ja Nee

Anders, u kunt hier aangeven op welke manier:

Hoe lang bent u al onder behandeling bij het UMC Utrecht? <3 jaar 3-10 jaar >10 jaar

Bij welk specialisme(n) bent u onder behandeling?

N.B. Dit is een bijzonder persoonsgegeven. Wij gebruiken dit gegeven om u eventueel vragen te kunnen stellen die specifiek gaan over de specialismen waar u onder behandeling bent. U bent niet verplicht om deze vraag te beantwoorden.

In welke ontwikkeling met betrekking tot de zorg bent u geïnteresseerd?

Mogen wij u benaderen via uw eigen e-mailadres als wij patiënten zoeken voor nieuw beeldmateriaal? Ja Nee

Wij maken regelmatig foto's van patiënten zodat wij die kunnen gebruiken op onze website, brochures, posters, e.d. Wij geven daarbij expliciet aan waarvoor de foto's gebruikt worden en vragen u dan ook om een toestemmingsformulier in te vullen.

Mogen wij u benaderen via uw e-mail adres om u bijvoorbeeld uit te nodigen voor specifieke bijeenkomsten? Ja Nee

Geeft u ons toestemming om uw gegevens (antwoorden op de vragen in deze vragenlijst) vast te leggen en te verwerken? Ja Nee

Laat hier uw e-mailadres achter