Zorgpad Stoornis van vetzuuroxidatie en ketonlichaammetabolisme

Patiënten kunnen worden verwezen door:

• de huisarts;
• het RIVM na een afwijkende hielprikuitslag;
• een perifeer ziekenhuis;
• een metabool expertisecentrum;
• een ander specialisme binnen het UMC Utrecht;
• een nationaal of internationaal expertisecentrum;
• familieleden van een patiënt.

Soms gaat het om een second opinion of een expertiseadvies.

Bij aandoeningen zoals MCADD, VLCADD, LCHADD, MTP-deficiëntie, CPT1-deficiëntie en primaire carnitinedeficiëntie kan de diagnose al worden vermoed via de hielprikscreening. In dat geval beoordeelt de huisarts het kind meestal dezelfde dag en volgt verdere diagnostiek in een metabool centrum op de volgende dag of zo snel mogelijk daarna.

Wanneer een patiënt wordt verwezen, beoordeelt het behandelteam welke vorm van beoordeling het beste past bij de situatie:

• een afspraak bij een metabool specialist;
• een multidisciplinaire evaluatie;
• telefonisch expertiseadvies.

Hoofdbehandelaar en bereikbaarheid

Iedere patiënt heeft een vaste hoofdbehandelaar. Dit is altijd een kinderarts metabole ziekten of internist metabole ziekten.

Wanneer een patiënt al een metabole hoofdbehandelaar heeft in een ander centrum, blijft die arts meestal hoofdbehandelaar. Het expertisecentrum in Utrecht geeft dan aanvullend expertiseadvies en multidisciplinaire begeleiding.

Voor patiënten en zorgverleners is 24 uur per dag en 7 dagen per week metabole expertise bereikbaar. Bij spoed kan overleg plaatsvinden met de dienstdoende metabole specialist.

Patiënten en ouders ontvangen informatie over:

• het ziektebeeld;
• de afdeling;
• noodmaatregelen;
• bereikbaarheid bij spoed;
• het verdere zorgtraject.

Voorafgaand aan de eerste afspraak verzamelt het behandelteam medische gegevens, laboratoriumuitslagen, genetische onderzoeken en eerdere beeldvorming.

Daarna wordt bekeken welke onderzoeken nodig zijn en of een multidisciplinaire beoordeling gewenst is.

Patiënten ontvangen informatie over de onderzoeken, controles en begeleiding die mogelijk onderdeel zijn van het zorgtraject.

Tijdens de eerste afspraak bespreekt de metabool specialist de klachten, medische voorgeschiedenis, groei, ontwikkeling en dagelijkse situatie. Er wordt gekeken naar mogelijke klachten passend bij stoornissen van vetzuuroxidatie en ketonlichaammetabolisme, zoals:

• hypoglykemie;
• spierklachten;
• spierafbraak;
• hartproblemen;
• neurologische klachten;
• problemen tijdens inspanning;
• klachten tijdens ziekte of vasten;
• vermoeidheid;
• voedingsproblemen.

Daarnaast wordt uitleg gegeven over:

• de mogelijke diagnose;
• erfelijkheid;
• het verwachte ziekteverloop;
• mogelijke complicaties;
• de behandeling;
• leefregels rondom voeding, ziekte en inspanning.

Samen met patiënt en ouders wordt een persoonlijk behandelplan opgesteld.

Voor het stellen van de diagnose worden verschillende onderzoeken uitgevoerd.

Algemeen laboratoriumonderzoek kan bestaan uit:

• bloedgas;
• glucose;
• ketonen in bloed en urine;
• creatine kinase (CK);
• leverfunctie;
• nierfunctie;
• hartenzymen.

Daarnaast wordt metabole diagnostiek verricht, waaronder:

• acylcarnitineprofielen in bloed;
• acylcarnitineonderzoek in urine;
• organische zuren in urine.

Bij sommige aandoeningen kan het acylcarnitineprofiel normaal zijn wanneer een kind niet ziek is of net heeft gegeten. Daarom zijn soms aanvullende onderzoeken nodig.

Om de diagnose te bevestigen en de ernst van de ziekte beter te bepalen, kan aanvullend onderzoek plaatsvinden, zoals:

• enzymonderzoek in witte bloedcellen of huidcellen;
• DNA-onderzoek;
• onderzoek naar resterende vetzuuroxidatiecapaciteit in fibroblasten;
• functioneel onderzoek naar vetzuurverbranding;
• aanvullende biomarkers zoals C18:2-carnitine;
• MRI van spieren;
• MRI van de hersenen;
• elektromyografie (EMG);
• oogheelkundig onderzoek;
• inspanningstesten.

Bij VLCADD, LCHADD en MTP-deficiëntie wordt aanvullend gekeken naar de resterende vetzuuroxidatiecapaciteit om beter inzicht te krijgen in de ernst van de ziekte.

De uitslagen van onderzoeken worden besproken tijdens een consult of telefonisch gesprek. Tijdens deze gesprekken wordt uitgelegd:

• wat de diagnose betekent;
• hoe ernstig de aandoening verloopt;
• welke behandeling nodig is;
• welke leefregels belangrijk zijn;
• welke controles nodig blijven;
• welke risico’s bestaan bij ziekte, vasten of inspanning.

Na multidisciplinaire evaluaties worden de bevindingen ook besproken in een overleg van meerdere specialisten. Daarna volgt een terugkoppeling aan patiënt, ouders, huisarts en hoofdbehandelaar.

De behandeling is gericht op het voorkomen van metabole ontregeling en het beperken van klachten en complicaties. De behandeling bestaat uit vier belangrijke onderdelen:

• voorkomen van vasten;
• voedingsadviezen rondom inspanning;
• dieetbehandeling;
• medicamenteuze behandeling.

Welke behandeling nodig is, hangt af van:

• de specifieke aandoening;
• de ernst van de ziekte;
• klachten;
• leeftijd;
• laboratoriumuitslagen;
• dagelijkse activiteiten;
• de resterende enzymactiviteit.

Voorkomen van vasten

Kinderen met stoornissen van vetzuuroxidatie en ketonlichaammetabolisme kunnen meestal niet langdurig vasten. In het eerste levensjaar worden voedingspauzes geleidelijk opgebouwd. Vaak wordt ongeveer de volgende richtlijn aangehouden:

• 0–3 maanden: maximaal 3 uur;
• 4 maanden: 4 uur;
• 5 maanden: 5 uur;
• 6 maanden: 6 uur;
• 7 maanden: 7 uur;
• vanaf 8 maanden: ongeveer 8 uur.

Op volwassen leeftijd is de maximale vastenperiode meestal ongeveer 12 uur. Bij ziekte wordt meestal geadviseerd de maximale voedingspauze te halveren. Bij ernstige vormen van de ziekte kan nachtelijke sondevoeding nodig zijn.

Iedere patiënt krijgt een persoonlijk noodprotocol met adviezen voor situaties zoals:

• koorts;
• braken;
• diarree;
• onvoldoende voedselinname;
• operaties;
• verminderd bewustzijn;
• metabole ontregeling.

Soms is opname nodig voor sondevoeding of glucose via een infuus.

Dieetbehandeling

Bij ernstige lange-keten-vetzuuroxidatiestoornissen en ernstige stoornissen van het ketonlichaammetabolisme kan een aangepast dieet nodig zijn.

Dit dieet bestaat vaak uit:

• beperking van lange-keten-vetten;
• verrijking met middellange-keten-vetten (MCT);
• aanvullende essentiële vetzuren;
• vetoplosbare vitamines wanneer nodig.

Bij jonge kinderen wordt soms gestart met speciale voeding zoals Monogen.

Bij ernstige bèta-ketothiolasedeficiëntie kan daarnaast een lichte beperking van eiwit (isoleucine) nodig zijn.

Het dieet wordt persoonlijk afgestemd door de gespecialiseerde diëtist en metabool specialist, samen met patiënt en ouders.

De behandeling wordt gecontroleerd met:

• lichamelijke klachten;
• groei;
• voedingstoestand;
• CK-bepalingen;
• bloedonderzoek;
• vetzuurstatus;
• vitaminestatus.

Medicatie

Bij sommige patiënten is aanvullende medicatie nodig. Mogelijke behandelingen zijn:

• levocarnitine;
• riboflavine;
• essentiële vetzuren;
• vitaminesupplementen;
• experimentele behandelingen zoals triheptanoïne of ketonendrank.

Levocarnitine wordt onder andere gebruikt bij:

• primaire carnitinedeficiëntie;
• lage carnitinespiegels;
• bepaalde ketolysestoornissen;
• sommige andere vetzuuroxidatiestoornissen.

Bij sommige aandoeningen wordt voorzichtig omgegaan met carnitinesuppletie vanwege mogelijke bijwerkingen.

Vaccinaties volgens het Rijksvaccinatieprogramma worden geadviseerd, aangevuld met griep- en coronavaccinaties.

Inspanning en bewegen

Patiënten krijgen het advies om in beweging te blijven en de conditie zoveel mogelijk op peil te houden. Rondom inspanning worden persoonlijke voedingsadviezen gegeven, bijvoorbeeld:

• extra koolhydraten;
• MCT-voeding;
• extra eiwitten voor, tijdens of na inspanning.

Inspanning tijdens ziekte wordt afgeraden. Vanaf ongeveer 10-jarige leeftijd kunnen gespecialiseerde inspanningstesten worden uitgevoerd om:

• veilige inspanningsadviezen te geven;
• de conditie te beoordelen;
• de progressie van de ziekte te volgen;
• effecten van behandelingen te evalueren.

Multidisciplinaire zorg

Patiënten worden minimaal één keer per één tot twee jaar gezien in het gespecialiseerde multidisciplinaire evaluatiecentrum van het UMC Utrecht.

Tot de leeftijd van 18 jaar vindt deze zorg plaats binnen het WKZ. Voor volwassenen vindt een deel van de zorg plaats in samenwerking met het Amsterdam UMC. Tegelijkertijd bouwt het UMC Utrecht de zorg voor volwassenen verder uit.

Tijdens de multidisciplinaire evaluatie werken verschillende specialisten samen, waaronder:

• specialist metabole ziekten;
• gespecialiseerde diëtist;
• neuroloog;
• cardioloog;
• fysiotherapeut;
• inspanningsfysioloog;
• oogarts;
• elektrofysioloog;
• andere specialisten wanneer nodig.

Tijdens de evaluatiedag is aandacht voor:

• spierproblemen;
• hartproblemen;
• neurologische klachten;
• retinopathie en neuropathie;
• voeding en dieet;
• groei en ontwikkeling;
• inspanningstolerantie;
• therapietrouw;
• noodprotocollen;
• psychosociale begeleiding;
• zelfstandigheid;
• erfelijkheid;
• overgang naar volwassenenzorg;
• nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling;
• deelname aan wetenschappelijk onderzoek.

Tijdens deze evaluaties kunnen aanvullende onderzoeken plaatsvinden, zoals:

• ECG;
• echocardiogram;
• EMG;
• MRI van spieren;
• metabool onderzoek;
• inspanningstesten;
• oogheelkundig onderzoek;
• laboratoriumonderzoek.

Na afloop bespreken alle betrokken zorgverleners gezamenlijk de bevindingen in een multidisciplinair overleg. Daarna volgt een terugkoppeling aan patiënt, ouders, huisarts en hoofdbehandelaar.

Patiënten blijven langdurig onder controle bij de hoofdbehandelaar en het expertisecentrum. In de eerste levensjaren vinden controles meestal vaker plaats dan op latere leeftijd. Gemiddeld gaat het om:

• ongeveer zes controles in het eerste levensjaar;
• ongeveer twee controles per jaar tussen 1 en 12 jaar;
• één tot twee controles per jaar vanaf 12 jaar.

Tijdens controles is aandacht voor:

• klachten;
• voeding;
• groei;
• laboratoriumuitslagen;
• spierproblemen;
• hartfunctie;
• neurologische klachten;
• effect van behandeling;
• noodprotocollen;
• psychosociale begeleiding;
• zelfstandigheid;
• transitie naar volwassenenzorg.

Daarnaast worden patiënten regelmatig multidisciplinair geëvalueerd in het expertisecentrum. Het expertisecentrum organiseert gemiddeld iedere twee jaar een patiëntendag samen met het Amsterdam UMC voor patiënten en families.

Omdat deze aandoeningen levenslange begeleiding vragen, wordt de overgang van kinderzorg naar volwassenenzorg geleidelijk voorbereid. Ruim vóór de leeftijd van 18 jaar raken internisten metabole ziekten betrokken bij de zorg. Kinderartsen en internisten metabole ziekten werken daarbij nauw samen. Tijdens de overdracht zijn onder andere betrokken:

• kinderarts metabole ziekten;
• internist metabole ziekten;
• kinder- en volwassen diëtisten;
• kinder- en volwassen neurologen;
• kinder- en volwassen cardiologen;
• kinder- en volwassen oogartsen.

Na de overgang vindt verdere begeleiding plaats binnen de volwassenenzorg.

Leven met een stoornis van vetzuuroxidatie en ketonlichaammetabolisme

Leven met een stofwisselingsziekte vraagt vaak blijvende aandacht voor voeding, ziekte, inspanning en vermoeidheid. De impact op het dagelijks leven verschilt per persoon. Sommige patiënten ervaren weinig beperkingen, terwijl anderen ondersteuning nodig hebben op school, werk, sport of in het dagelijks functioneren.

Binnen het expertisecentrum is begeleiding mogelijk door:

• maatschappelijk werk;
• psychologie;
• fysiotherapie;
• diëtetiek;
• gespecialiseerde verpleegkundigen;
• andere specialisten wanneer nodig.

Er is ook aandacht voor:

• psychosociale begeleiding;
• eetproblemen;
• cognitieve ontwikkeling;
• erfelijkheid;
• kinderwens;
• zelfstandigheid;
• ondersteuning van ouders en gezin.

Binnen het expertisecentrum loopt wetenschappelijk onderzoek naar:

• hielprikscreening;
• inspanningstolerantie;
• hartproblemen;
• nieuwe biomarkers;
• vetstofwisseling;
• nieuwe behandelingen;
• genetische therapieën;
• ketonbehandeling;
• lange termijn effecten van de ziekte.