Terug

Aanvraagformulier voor kopie van gegevens uit uw medisch dossier

Aanvraagformulier voor kopie van gegevens uit uw medisch dossier

Beste patiënt,

Dit formulier dient voor het aanvragen van een kopie van gegevens uit uw eigen medisch dossier. Goed dat u gebruik maakt van de mogelijkheid om uw gegevens op te vragen. Wij doen ons uiterste best de door u gevraagde gegevens binnen zes weken naar u toe te sturen.

Indien u gegevens opvraagt voor een andere zorginstelling, adviseren wij u om deze zorginstelling zelf contact op te laten nemen met de betreffende afdeling(en) van het UMC Utrecht. Het UMC Utrecht kan alleen gegevens naar een andere zorginstelling versturen indien zij dit zelf opvragen.

Direct inzicht in uw gegevens via Mijn UMC Utrecht

Voordat u dit formulier volledig invult, willen wij u erop wijzen dat een groot gedeelte van uw medisch dossier voor u inzichtelijk is in ons patiëntportaal Mijn UMC Utrecht. Deze informatie is direct voor u beschikbaar en altijd up to date. In Mijn UMC Utrecht kunt u de volgende gegevens raadplegen:

  • Persoonlijke gegevens (o.a. contactpersonen en gegeven toestemmingen)
  • Algemene gegevens (o.a. allergieën, implantaten en behandelbeperkingen)
  • Brieven, consulten, verslagen en vragenlijsten
  • Medicijnen (huidig en historie)
  • Afspraken, opnames, operaties, onderzoeken en metingen
  • Radiologie en operatie verslagen
  • Laboratoriumuitslagen (o.a. bloed, bacteriologie/virologie, pathologie en endoscopie)

Klik hier om in te loggen in Mijn UMC Utrecht. Heeft u moeite met inloggen? Bel dan de patiëntenhelpdesk op 088 75 688 90 of stuur een e-mail naar patientportaal@umcutrecht.nl.

Wilt u toch een kopie van uw gegevens, volg dan de volgende stappen:

  1. U vult onderstaand formulier volledig in;
  2. U maakt een scan van uw paspoort/ID kaart en voegt deze toe bij dit formulier;
  3. U zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze toe via het upload veld onderaan dit formulier.

Goed om te weten:

  • Aan een eenmalige opvraag van een kopie van uw medische gegevens zijn geen kosten verbonden.
  • Wilt u een aanvraag doen voor een kopie van de gegevens van een andere persoon? Gebruik dan het formulier “Aanvraagformulier gemachtigde en/of naaste”.

De door u aangevraagde gegevens worden op een USB-stick gezet. De USB-stick is beveiligd met een wachtwoord en wordt per aangetekende post naar u toe gestuurd. Het wachtwoord wordt via de post gecommuniceerd. Wilt u uw dossier liever op papier ontvangen dan kunt u dit onderin het formulier aangeven.



UW PERSOONLIJKE GEGEVENS



UW AANVRAAG



UW MEDISCHE GEGEVENS

* In radiologieverslagen vindt u de door de specialist gegeven conclusies van uw radiologische onderzoeken. Mocht u ook radiologiebeeld willen ontvangen, noteert u dan bij “Andere gegevens” welke beelden dit betreft. Radiologiebeelden leveren wij standaard uit op een dvd.

** Bovenstaande gegevens bevatten een aanzienlijk gedeelte van uw medisch dossier. Doorgaans zijn bovenstaande gegevens toereikend. Mocht u meer gegevens willen opvragen, noteert u dan bij “Andere gegevens” welke onderdelen u uit uw dossier wilt ontvangen. Eventueel kunt u navragen bij uw specialist welke gegevens nog meer voor u van belang kunnen zijn.

Wij verwerken uw legitimatiebewijs ten behoeve van het identificatieproces. Dit wordt direct door ons verwijderd op het moment dat wij u hebben geïdentificeerd. 

Indien u gegevens opvraagt met betrekking tot uw IVF-behandeling voeg hieronder dan een geldig legitimatiebewijs en handtekening toe van uw partner. Als u gebruik maakt van een donor dan hoeft u niets bij te voegen.


Heeft u het formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een kopie van uw identiteitsbewijs en handtekening toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt van ons een bevestiging via een mailbericht zodra wij uw aanvraag hebben ontvangen. Wij streven ernaar om u binnen zes weken alle gevraagde gegevens toe te sturen.


Heeft u vragen?

Stuurt u dan een mail naar teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl. Wij zijn op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08:00 tot 17:00 via 088 75 58801. Vanwege de privacy van onze patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.

Aanvragen Centraal Militair Hospitaal 

Aanvragen voor patiënten van het Centraal Militair Hospitaal kunnen worden ingediend via: Aanvraagformulier medisch dossier Centraal Militair Hospitaal | Formulier | Defensie.nl

Aanvragen Prinses Máxima Centrum

Dossier aanvragen voor kinderoncologie tot 18 mei 2018 kunnen via dit formulier worden opgevraagd. Dossier aanvragen die betrekking hebben op de periode vanaf 18 mei 2018 kunnen via het Prinses Máxima Centrum worden ingediend. Voor een dossier print van het Kinderoncologie dossier kunt u contact opnemen met de hoofdbehandelaar, kinderoncoloog.

Bedankt voor uw reactie!

Heeft deze informatie u geholpen?

Graag horen we van u waarom niet, zodat we onze website kunnen verbeteren.

Werken bij het UMC Utrecht

Contact

Afspraken

Praktisch

umcutrecht.nl maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies Deze website toont video’s van o.a. YouTube. Dergelijke partijen plaatsen cookies (third party cookies). Als u deze cookies niet wilt kunt u dat hier aangeven. Wij plaatsen zelf ook cookies om onze site te verbeteren.

Lees meer over het cookiebeleid

Akkoord Nee, liever niet