Verzoek kopie medisch dossier - namens iemand anders
Met dit formulier vraagt u gegevens op uit het medisch dossier van iemand anders dan uzelf. U moet hiervoor gemachtigd zijn door de persoon om wie het gaat.
aanvraagformulier-kopie-gegevens-medisch-dossier-door-gemachtigden-en-naasten
Dossierkopie opvragen uitklapper, klik om te openen
- vul onderstaand formulier volledig in;
- maak een scan van uw paspoort/ID kaart en voegt deze toe bij dit formulier*;
- voeg een ingevuld machtigingsformulier toe aan dit formulier;
- vraagt u het dossier op van een wilsonbekwame patiënt, stuur dan een kopie van de rechtsbeschikking mee in plaats van een machtiging. Een handtekening of legitimatiebewijs van de patiënt niet nodig.
*Team Uitlevering Dossier gebruikt uw persoonlijke gegevens om het dossier te kunnen vinden en om de rechtsgeldigheid van uw aanvraag te controleren. Ook vragen wij u om uw identiteit met een kopie van uw ID-bewijs te bevestigen zodat wij de privacy en veiligheid van de patiënt kunnen bewaken. Deze kopie wordt niet opgeslagen en na de verplichte controle verwijderd.
Wat ontvangt u in de standaardkopie van uw dossier? uitklapper, klik om te openen
Het standaardkopie dossier bevat de belangrijkste informatie uit uw medisch dossier. In dit overzicht ziet u welke gegevens u ontvangt:
Overzicht gegevens standaardkopie van uw dossier
- Algemene medische gegevens (o.a. allergieën, isolatie-indicatie)
- Afspraken- en opname-overzicht
- Consulten
- Correspondentie (brieven)
- Medicatielijst (vanaf 2011)
- Uitslagen (o.a. bloed, urine en virologie)
- Uitslagen (bacteriologie)
- Pathologieverslagen
- Radiologieverslagen
Proces en ontvangst uitklapper, klik om te openen
U kunt eenmalig gratis een kopie van uw medische gegevens opvragen. De wachttijd is gemiddeld 4 – 6 weken. De kopie wordt opgestuurd naar het (mail)adres van de aanvrager.
Dossierkopie overledene uitklapper, klik om te openen
Het dossier van een overleden patiënt is in de regel gesloten voor iedereen, ook familieleden. Het beroepsgeheim van een zorgverlener geldt ook na overlijden. Om een (gedeeltelijk) kopie te kunnen en mogen verstrekken, moet er juridische grondslag zijn om het beroepsgeheim te kunnen doorbreken. Lees er meer over op de website van de Patiëntenfederatie.
Dossierkopie minderjarige uitklapper, klik om te openen
Kind jonger dan 12 jaar: een gezaghebbende ouder stuurt een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en ondertekent de aanvraag.
Kind tussen de 12 en 16 jaar: een gezaghebbende ouder én het kind sturen een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en ondertekenen beide de aanvraag.
Kind vanaf 16 jaar: dient het verzoek zelf in of machtigt de aanvrager.
Contact uitklapper, klik om te openen
Hebt u een vraag over het aanvraagformulier? Mail ons teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl of bel 088 – 75 58 801