Terug

Aanmelden patiënt CTB

Met dit formulier kunt u een patiënt aanmelden bij het centrum voor thuisbeademing.

Alvorens u dit formulier invult en verzend, dient u telefonisch contact op te nemen met de dienstdoende regioarts van het centrum voor thuisbeademing.

 088 755 88 65 

(Vraag naar dienstdoende regioarts)

Aanmelden patiënt CTB

In verband met uw privacy versturen wij de informatie beveiligd, zodat buitenstaanders uw gegevens niet kunnen zien. Meer informatie.

Items met een * zijn verplicht.