Bestelformulier stollingsfactorconcentraat/ Coagulation factor order form

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum/ Date of birth

UMC-nummer/ hospital number

Telefoonnummer waarop u overdag goed bereikbaar bent. Indien wij u bij vragen niet kunnen bereiken, zal uw bestelling vertraagd verwerkt en geleverd worden.

E-mailadres/ Email

Welk product wilt u bestellen?/ What product do you want to order? Maak uw keuze Advate Alprolix Altuvoct BeneFIX Beriplex Cluvot Cofact Elocta FEIBA Haemate-P Hemlibra (zonder toedieningsset) Hemlibra (met toedieningsset) NovoSeven NovoEight (zonder toedieningsset) NovoEight (met toedieningsset) Rixubis Wilate

Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 4000 E (alleen Altuvoct) 5000 E (alleen Altuvoct) 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 12 mg (alleen Hemlibra) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)

Hoeveel ampullen wilt u van bovenstaande afvulling bestellen?

Indien u verschillende afvullingen wilt bestellen. Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)

Hoeveel ampullen wilt u van hiervan bestellen?

Heeft u nog opmerkingen/aanvullingen t.a.v. deze bestelling?