Bezwaarformulier

Wilt u bezwaar maken tegen het gebruik van uw medische gegevens, vul onderstaand formulier in. Wilt u dit doen namens uw kind (of bent u de voogd), dan kunt u hier de gegevens van uw kind invullen. Geef dan verder in het formulier aan wat uw relatie is tot de patiënt waar u de gegevens van invult.

Naam en voorletters

Geboortedatum

Geslacht M V

Patiëntnummer

Bezwaar: Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn resterend lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek. Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn resterend lichaamsmateriaal voor onderwijs . Ik wil niet geïnformeerd worden over toevalsbevindingen, ook niet als deze van direct belang zijn voor mijn gezondheid of die van mijn familieleden. (Uw lichaamsmateriaal wordt dan niet gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek of onderwijs.)

Vult u dit formulier in namens een patiënt die dit zelf niet kan invullen? Schrijf dan op wat uw relatie is tot deze patiënt.

Relatie tot patiënt

Plaats

Bedankt voor uw reactie!

Heeft deze informatie u geholpen?

Nee

umcutrecht.nl maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies Deze website toont video’s van o.a. YouTube. Dergelijke partijen plaatsen cookies (third party cookies). Als u deze cookies niet wilt kunt u dat hier aangeven. Wij plaatsen zelf ook cookies om onze site te verbeteren.

Lees meer over het cookiebeleid

Bezwaarformulier

Bedankt voor uw reactie!

Patiëntenzorg

Naar en in het ziekenhuis

Goed om te weten

Verwijzingen

Opleidingen

Expertise

Meer

Research

Strategic Themes

More

Over het UMC Utrecht

Actueel

Steun ons

Werken bij het UMC Utrecht

Contact

Contact

Adres en route

Social media & pers

Voor verwijzers

Afspraken

Verwijzingen

Uw afspraak of opname

Patiëntgegevens

Zorgprofessionals

Praktisch

Naar UMC Utrecht

In het ziekenhuis

Goed om te weten

umcutrecht.nl maakt gebruik van cookies