Terug

Formulier privacy zorgnota

Met dit formulier kunt u gebruik maken van de regeling ‘privacy op de zorgnota’. Er komt dan geen gedetailleerde informatie over uw zorgtraject op de nota die ook naar uw zorgverzekeraar gaat. Na het inzenden van dit formulier maken wij een verklaring voor u. U kunt deze komen ondertekenen bij uw volgende bezoek aan het UMC Utrecht. Meer informatie staat in de bevestigingsmail die u krijgt.

Het UMC Utrecht gaat zorgvuldig met uw gegevens om en gebruikt deze alleen voor het doel waarvoor u het invult. Meer informatie.