Folder met anamnese vragenlijst Centrum voor Ontwikkelingsachterstand

Voornaam + achternaam kind

geboortedatum kind

Gezinssituatie (getrouwd/samenwonen/gescheiden)

Naam, achternaam en geboortedatum vader:

Naam, achternaam en/of meisjesnaam en geboortedatum moeder:

Broer(s)/zus(sen):

Zijn ouders familie van elkaar? Hoogst voltooide opleiding vader: Hoogst voltooide opleiding moeder:

Zwangerschapsduur (weken) en Geboortegewicht (gram):

Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap?

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? Zo ja , wat?

Waren er problemen/bijzonderheden direct na de geboorte (bijv. prematuriteit/zuurstofgebrek/beademd)?

Had uw kind direct na de geboorte een goede start (APGAR score, goede ademhaling/kleur/huilen)?

Gebruikt uw kind medicatie? Zo ja, wat?

Heeft uw kind allergieën? Zo ja, waarvoor?

Is uw kind gevaccineerd volgens Rijksvaccinatie Programma?

Welke eerder verrichte onderzoeken/opnames/operaties zijn er geweest van uw kind?

Zijn er twijfels over het gehoor? En is het gehoor getest? Indien ja, waar en wanneer? Wat was de uitslag?

Zijn er twijfels over het gezichtsvermogen van uw kind? En is het gezichtsvermogen getest? Indien ja, waar en wanneer? Wat was de uitslag?

Is uw kind zindelijk of zijn er problemen geweest rondom zindelijkheid?

Zijn er problemen rondom eten, drinken en/of groei?

Zijn er problemen rondom het slapen?

Zit uw kind op school of kinderopvang? Zo ja, Naam / groep. En wordt er extra hulp geboden op de school of opvang? Zo ja, wat en door wie?

Zijn er zorgen over de spraak-taalontwikkeling? Welke taal / talen worden er thuis gesproken? Heeft uw kind gebrabbeld? Wanneer sprak uw kind zijn/haar eerste woordjes? Spreekt uw kind verstaanbaar?

Zijn er zorgen over de motorische ontwikkeling? Zo ja, wat voor zorgen?

Wanneer kon uw kind zelfstandig zitten, kruipen en los lopen? (in maanden) Zitten: Kruipen: Los lopen: Heeft uw kind fysiotherapie? Zo ja, waar en waarvoor?

Cognitie Is er een intelligentie test afgenomen bij uw kind? Zo ja, waar en wanneer is het afgenomen? Uitslag van de test:

Hoe is de concentratie van uw kind? Speelt uw kind graag samen? Maakt uw kind (oog)contact? JA / NEE / SOMS Is uw kind snel gefrustreerd? JA / NEE / SOMS Zijn er problemen rondom het gedrag van uw kind?

Heeft uw kind prikangst? Ja Nee

Wat verwacht u van de afspraak bij het Centrum voor Ontwikkelingsachterstand? En wat is uw hulpvraag?