Zorgpad Stoornis van purine- of pyrimidinemetabolisme – cytosolaire ARS1 deficiënties

Patiënten kunnen worden verwezen door:

• de huisarts;
• een perifeer ziekenhuis;
• een metabool expertisecentrum;
• een nationaal of internationaal expertisecentrum;
• een ander specialisme binnen het UMC Utrecht;
• familieleden van een patiënt.

Soms gaat het om een second opinion of een expertiseadvies.

Voorafgaand aan het eerste contact worden medische gegevens, genetische uitslagen en eerdere onderzoeken beoordeeld. Daarna wordt bekeken welke vorm van beoordeling het beste past bij de situatie van de patiënt. Dit kan bestaan uit:

• een afspraak bij een metabool specialist;
• een multidisciplinaire beoordeling;
• een telefonisch expertiseadvies.

Wanneer aanvullende informatie nodig is, wordt deze opgevraagd bij het verwijzende ziekenhuis of andere betrokken zorgverleners.

Hoofdbehandelaar en bereikbaarheid

Iedere patiënt heeft een vaste hoofdbehandelaar. Dit is altijd een kinderarts metabole ziekten of internist metabole ziekten. Voor sommige patiënten is de hoofdbehandelaar verbonden aan het UMC Utrecht/WKZ. Andere patiënten blijven onder behandeling in een ander metabool centrum en bezoeken daarnaast minimaal één keer per jaar het expertisecentrum in Utrecht.

De hoofdbehandelaar coördineert de multidisciplinaire zorg en informeert andere betrokken zorgverleners over uitslagen, controles en veranderingen in het behandelplan. Voor patiënten en zorgverleners is 24 uur per dag en 7 dagen per week metabole expertise bereikbaar. In spoedsituaties kan overleg plaatsvinden met de dienstdoende metabole specialist.

Patiënten en ouders ontvangen informatie over:

• de bereikbaarheid van het behandelteam;
• het ziektebeeld;
• noodmaatregelen bij ziekte;
• het verdere zorgtraject.

Voorafgaand aan de eerste afspraak verzamelt het behandelteam medische gegevens, laboratoriumuitslagen, genetische onderzoeken en eerdere beeldvorming. Daarnaast wordt bekeken welke aanvullende onderzoeken nodig zijn en of een multidisciplinaire evaluatie wenselijk is.

Patiënten en ouders ontvangen informatie over:

• de afdeling;
• mogelijke onderzoeken;
• de bereikbaarheid van het behandelteam;
• het verdere traject.

Tijdens de eerste afspraak bespreekt de metabool specialist de klachten, groei, ontwikkeling en medische voorgeschiedenis.

Omdat ARS-deficiënties meerdere organen kunnen beïnvloeden, wordt uitgebreid gekeken naar mogelijke symptomen, zoals:

• neurologische problemen;
• epilepsie;
• ontwikkelingsachterstand;
• groeiproblemen;
• spierproblemen;
• longproblemen;
• hartproblemen;
• oogproblemen;
• voedingsproblemen;
• klachten van andere organen.

Ook wordt besproken welke aanvullende onderzoeken nodig zijn en welke behandelingen mogelijk zijn. Daarnaast is er uitgebreid aandacht voor:

• erfelijkheid;
• het te verwachten ziekteverloop;
• mogelijke complicaties;
• toekomstige begeleiding;
• gevolgen voor familieleden en kinderwens.

Veel patiënten worden naar het expertisecentrum verwezen nadat bij genetisch onderzoek veranderingen in een ARS-gen zijn gevonden. De diagnose wordt meestal gesteld met:

• whole exome sequencing;
• whole genome sequencing;
• genetische genpanels.

Soms worden genetische veranderingen gevonden waarvan nog niet direct duidelijk is of deze ziekteveroorzakend zijn. Dan is aanvullend onderzoek nodig. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit:

• enzymonderzoek in huidcellen (fibroblasten);
• laboratoriumonderzoek;
• metabool onderzoek;
• MRI van de hersenen;
• echo van lever of nieren;
• CT-scan van de longen;
• hartonderzoek;
• aanvullend neurologisch onderzoek;
• onderzoek naar aminozuren in bloed of hersenvocht.

Omdat de enzymactiviteit ook informatie kan geven over de ernst van de ziekte, wordt bij patiënten die hiervoor toestemming geven vaak een huidbiopt afgenomen voor aanvullend onderzoek en opslag in de metabole biobank. De onderzoeken worden afgestemd op:

• het aangedane gen;
• de leeftijd;
• de voedingstoestand;
• de klachten en symptomen van de patiënt.

Multidisciplinaire evaluatie

Patiënten worden standaard minimaal één keer per jaar gezien in het gespecialiseerde multidisciplinaire één-dag-evaluatiecentrum van het UMC Utrecht/WKZ, het Sylvia Tóth Centrum / Spieren voor Spieren Centrum. Tijdens deze evaluatiedag beoordelen verschillende specialisten samen hoe het gaat met de gezondheid, ontwikkeling en behandeling. Bij deze evaluatie kunnen betrokken zijn:

• specialist metabole ziekten;
• kinderneuroloog of neuroloog;
• neuropsycholoog;
• kinderfysiotherapeut;
• diëtist;
• kinderlongarts of longarts;
• kindercardioloog of cardioloog;
• kinder-oogarts of oogarts;
• andere subspecialisten wanneer dat nodig is.

Tijdens de evaluatie wordt onder andere gekeken naar:

• ziekteverschijnselen en progressie van klachten;
• neurologische symptomen;
• longproblemen;
• spierproblemen;
• groei en voeding;
• cognitieve ontwikkeling;
• motorische ontwikkeling;
• kwaliteit van leven;
• aminozuurbehandeling;
• therapietrouw;
• mogelijke bijwerkingen;
• intercurrente ziekte of operaties;
• noodprotocollen;
• psychosociale situatie;
• zelfstandigheid;
• erfelijkheid en kinderwens;
• overgang naar volwassenenzorg;
• nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling;
• deelname aan onderzoek of toekomstige studies.

Tijdens de evaluatiedag begeleidt een gespecialiseerde verpleegkundige de patiënt en het gezin.

Multidisciplinair overleg

Aan het einde van iedere multidisciplinaire evaluatiedag vindt een overleg plaats van alle betrokken medische en niet-medische zorgverleners. Tijdens dit overleg worden:

• onderzoeksuitslagen besproken;
• ziekteprogressie geëvalueerd;
• behandeladviezen opgesteld;
• aanvullende onderzoeken overwogen;
• nieuwe behandelopties besproken.

De metabool specialist coördineert dit overleg en koppelt de bevindingen terug aan patiënt, ouders, huisarts en hoofdbehandelaar. Wanneer aanvullend onderzoek nodig is, volgt opnieuw contact zodra alle uitslagen bekend zijn.

Aan het einde van de evaluatiedag worden de eerste bevindingen besproken met patiënt en ouders.

Wanneer aanvullend onderzoek is verricht, volgt meestal vier tot zes weken later opnieuw telefonisch of poliklinisch contact om alle definitieve uitslagen te bespreken. Tijdens deze gesprekken wordt besproken:

• wat de uitslagen betekenen;
• hoe ernstig de aandoening verloopt;
• welke behandeling het beste past;
• welke controles nodig zijn;
• welke aanvullende begeleiding wenselijk is.

De behandeling van ARS-deficiënties bestaat uit twee belangrijke onderdelen:

• vroege herkenning en behandeling van klachten;
• behandeling met specifieke aminozuursuppletie.

Omdat ARS-deficiënties multisysteemziekten zijn, is gerichte monitoring belangrijk. Sommige klachten zijn in het begin nog moeilijk herkenbaar en vragen daarom aanvullende controles. Afhankelijk van het aangedane gen en de klachten kunnen behandelingen bestaan uit:

• aminozuursuppletie;
• medicijnen tegen epilepsie;
• ontstekingsremmende medicijnen;
• voedingsondersteuning;
• fysiotherapie;
• ontwikkelingsgerichte begeleiding;
• psychosociale ondersteuning.

Bij ernstige ziektebeelden kan samen met patiënt of ouders worden besproken welke behandeling passend en haalbaar is.

Aminozuurbehandeling

Sinds 2021 behandelt het expertisecentrum patiënten met gerichte aminozuursuppletie. Voorafgaand aan de behandeling wordt gekeken naar:

• eiwitinname;
• aminozuurprofielen in het bloed;
• leeftijd;
• groei;
• het aangedane gen;
• de manier van voeden;
• wensen van patiënt en gezin.

Daarna wordt een persoonlijk behandelschema opgesteld.

Tijdens de behandeling worden dosering en samenstelling regelmatig aangepast op basis van:

• effect van de behandeling;
• klachten;
• groei;
• laboratoriumuitslagen;
• aminozuurprofielen;
• eventuele bijwerkingen.

Bijwerkingen van aminozuurbehandeling zijn volgens de huidige ervaringen meestal mild en zeldzaam.

Voor sommige genen, zoals MARS1, LARS1 en IARS1, zijn de effecten van behandeling duidelijk zichtbaar. Bij andere genen wordt samen met patiënt en ouders zorgvuldig geëvalueerd wat de voordelen en nadelen van behandeling zijn.

Voeding en voorkomen van vasten

Voor patiënten met ARS-deficiënties is voldoende eiwitinname erg belangrijk. Langdurig vasten wordt daarom afgeraden. Per patiënt wordt bekeken:

• hoe vaak aminozuren nodig zijn;
• hoe lang de nachtelijke voedingspauze mag zijn;
• welke voeding het beste past.

Tijdens ziekte of rondom operaties kunnen aminozuren tijdelijk continu via sondevoeding worden gegeven. In uitzonderlijke situaties kan voeding via een infuus nodig zijn. Iedere patiënt krijgt een persoonlijk noodprotocol voor situaties zoals ziekte of operaties.

Persoonlijk behandelplan

Voor iedere patiënt wordt een persoonlijk behandelplan opgesteld. Hierbij wordt gekeken naar:

• het aangedane gen;
• de ernst van de ziekte;
• betrokken organen;
• groei en ontwikkeling;
• voedingstoestand;
• kwaliteit van leven;
• psychosociale situatie;
• wensen van patiënt en gezin.

Het behandelplan wordt regelmatig aangepast op basis van nieuwe klachten, onderzoeksuitslagen en ontwikkelingen in de behandeling.

Patiënten blijven langdurig onder controle bij de hoofdbehandelaar en het expertisecentrum. Over het algemeen vinden controles:

• vaker plaats in de eerste levensjaren;
• minder frequent plaats op latere leeftijd.

Globaal gaat het om:

• minimaal zes controles per jaar in het eerste levensjaar;
• ongeveer vier controles per jaar tussen 1 en 12 jaar;
• ongeveer twee controles per jaar vanaf 12-jarige leeftijd.

Tijdens controles is aandacht voor:

• orgaanspecifieke klachten;
• ontwikkeling;
• motoriek;
• cognitie;
• groei en voeding;
• kwaliteit van leven;
• laboratoriumuitslagen;
• effect van aminozuurbehandeling;
• psychosociale begeleiding;
• zelfstandigheid;
• transitie naar volwassenenzorg.

Daarnaast worden patiënten standaard minimaal één keer per jaar multidisciplinair geëvalueerd binnen het expertisecentrum.

Multidisciplinaire samenwerking

Binnen dit zorgpad werken verschillende specialisten nauw samen. Afhankelijk van de klachten kunnen betrokken zijn:

• metabool specialisten;
• neurologen;
• neuropsychologen;
• fysiotherapeuten;
• cardiologen;
• longartsen;
• oogartsen;
• diëtisten;
• nefrologen;
• klinisch genetici;
• maatschappelijk werkers;
• psychologen;
• gespecialiseerde verpleegkundigen;
• andere subspecialisten.

Het expertisecentrum werkt daarnaast samen met metabole centra in Nederland (met name het Amsterdam UMC) en internationale experts.

ARS-deficiënties vragen levenslange begeleiding. Daarom wordt de overgang van kinderzorg naar volwassenenzorg geleidelijk voorbereid. Ruim vóór de leeftijd van 18 jaar raken internisten metabole ziekten betrokken bij de zorg. Kinderartsen en internisten metabole ziekten werken daarbij nauw samen. Tijdens de overgang kunnen, afhankelijk van de klachten, ook andere specialisten betrokken zijn, zoals:

• neurologen;
• diëtisten;
• cardiologen;
• longartsen;
• oogartsen.

De overgang wordt stap voor stap voorbereid zodat de zorg goed blijft aansluiten bij de behoeften van de patiënt.

Leven met een ARS-deficiëntie

Een ARS-deficiëntie kan veel invloed hebben op het dagelijks leven van patiënten en gezinnen. De aandoening kan gevolgen hebben voor ontwikkeling, mobiliteit, voeding, school, zelfstandigheid en kwaliteit van leven. Binnen het expertisecentrum is ondersteuning mogelijk door:

• maatschappelijk werk;
• psychologie;
• fysiotherapie;
• diëtetiek;
• gespecialiseerde verpleegkundigen.

Ook is aandacht voor:

• passend onderwijs;
• ondersteuning van ouders;
• erfelijkheid en kinderwens;
• gevolgen voor familieleden;
• psychosociale begeleiding;
• zelfstandigheid;
• eetproblemen;
• ontwikkelingsondersteuning.

Binnen het expertisecentrum lopen verschillende wetenschappelijke onderzoeken naar:

• pathofysiologie;
• biomarkers;
• behandeling;
• ziektebeloop;
• nieuwe behandelstrategieën.

Patiënten kunnen, wanneer passend, worden geïnformeerd over deelname aan wetenschappelijk onderzoek of toekomstige klinische studies.