Aanvraagformulier inzage logging medisch dossier
Aanvraagformulier inzage logging medisch dossier
Beste patiënt/aanvrager,
Logging gegevens geven onder andere inzicht in wie wanneer in uw dossier heeft gekeken. Met dit formulier kunt u de logging van uzelf, uw minderjarige kind, of dat van een patiënt wie u vertegenwoordigt opvragen. Het is niet mogelijk om als nabestaande(n) logging gegevens van een overleden patiënt op te vragen. Is er sprake van een calamiteit en wilt u als nabestaande logging gegevens opvragen dan kunt u via de afdeling Kwaliteit en Patiëntveiligheid een intern verzoek doen om logging gegevens.
Dit formulier is dus niet bedoeld om een kopie van uw medisch dossier op te vragen. Gebruik hiervoor het formulier Aanvraagformulier voor kopie van gegevens uit uw medisch dossier.
Wat wij van u vragen:
1. U vult onderstaand formulier volledig in;
2. U maakt een kopie een scan van uw paspoort/ID-kaart en voegt deze toe bij dit formulier;
3. U zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze toe bij dit formulier.
4. Indien u een aanvraag indient voor een ander dan uzelf, voeg dan een machtigingsformulier (met handtekening van de patiënt) én kopie ID van de patiënt toe aan dit formulier.
Aanvraagformulier inzage logging medisch dossier
Heeft u het hele formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een kopie van uw identiteitsbewijs en handtekening toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt van ons een bevestiging via een mailbericht zodra uw aanvraag bij ons binnen is.
Heeft u vragen?
Stuur dan een mail naar teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl.
Of neem telefonisch contact met ons op: 088 755 88 01
Wij zijn telefonisch bereikbaar
- maandag, woensdag en vrijdag van 08:30 – 12:30 uur
- dinsdag en donderdag van 13:00 – 17:00 uur
Vanwege de privacy van onze patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.