Terug

Informatieverzoek instantie

Informatieverzoek instantie

Beste aanvrager,

Dit formulier is te gebruiken door instanties en externe belangenbehartigers met een informatieverzoek aangaande een patiënt in het UMC Utrecht. Dit formulier is niet bedoeld voor zorgverleners.  

Deze aanvraag wordt behandeld door Team Uitlevering Dossier. Voor vragen omtrent een ingediende aanvraag kunt u contact opnemen via teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl.

Wat wij van u vragen:

1. U vult onderstaand formulier in;

2. U voegt een machtiging met handtekening van de patiënt toe aan dit formulier.

Aanvraagformulier voor informatieverzoek van instantie


GEGEVENS AANVRAGER



GEGEVENS PATIËNT

UW INFORMATIEVERZOEK

REDEN VERZOEK

Inzenden formulier 
Hebt u het hele formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een machtigingsformulier toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt een bevestiging van ons via een mailbericht zodra uw aanvraag bij ons binnen is. Wij streven ernaar uw verzoek binnen zes weken te beantwoorden. 

Hebt u vragen?  

Stuurt u dan een mail naar teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl. Wij zijn op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08:00 tot 17:00 via 088 75 58801. Vanwege de privacy van onze patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip. 

Bedankt voor uw reactie!

Heeft deze informatie u geholpen?

Graag horen we van u waarom niet, zodat we onze website kunnen verbeteren.

Werken bij het UMC Utrecht

Contact

Afspraken

Praktisch

umcutrecht.nl maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies Deze website toont video’s van o.a. YouTube. Dergelijke partijen plaatsen cookies (third party cookies). Als u deze cookies niet wilt kunt u dat hier aangeven. Wij plaatsen zelf ook cookies om onze site te verbeteren.

Lees meer over het cookiebeleid

Akkoord Nee, liever niet