Informatieverzoek instantie
Informatieverzoek instantie
Beste aanvrager,
Dit formulier is te gebruiken door instanties en externe belangenbehartigers met een informatieverzoek aangaande een patiënt in het UMC Utrecht. Dit formulier is niet bedoeld voor zorgverleners.
Deze aanvraag wordt behandeld door Team Uitlevering Dossier. Voor vragen omtrent een ingediende aanvraag kunt u contact opnemen via teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl.
Wat wij van u vragen:
1. U vult onderstaand formulier in;
2. U voegt een machtiging met handtekening van de patiënt toe aan dit formulier.
Aanvraagformulier voor informatieverzoek van instantie
Inzenden formulier
Hebt u het hele formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een machtigingsformulier toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt een bevestiging van ons via een mailbericht zodra uw aanvraag bij ons binnen is. Wij streven ernaar uw verzoek binnen zes weken te beantwoorden.
Hebt u vragen?
Stuurt u dan een mail naar teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl. Wij zijn op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08:00 tot 17:00 via 088 75 58801. Vanwege de privacy van onze patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.