MC Slotervaart Dossierkopie - Gemachtigden
Met dit formulier vraagt u een kopie op van een medisch dossier uit het Medisch Centrum Slotervaart van iemand anders dan uzelf. U gebruikt dit formulier wanneer u informatie opvraagt als naaste, nabestaande of uit naam van een instantie. U moet hiervoor gemachtigd zijn door de persoon om wie het gaat.
Vraagt u gegevens op voor een zorginstelling, dan gebruikt de zorgverlener het aanvraagformulier voor zorgverleners. Het Slotervaartloket verzendt alleen gegevens naar een andere zorginstelling als de instelling dit zelf opvraagt.
Dossierkopie opvragen uitklapper, klik om te openen
- vul onderstaand formulier volledig in;
- maak een scan van uw paspoort/ID kaart en voeg deze toe bij dit formulier;
- voeg een ingevuld machtigingsformulier toe aan dit formulier.
- Vraagt u het dossier op van een wilsonbekwame patiënt, stuur dan een kopie van de rechtsbeschikking mee in plaats van een machtiging. Een handtekening of legitimatiebewijs van de patiënt niet nodig.
Proces en ontvangst uitklapper, klik om te openen
Een eenmalig kopie van uw medische gegevens is gratis. De kopie wordt opgestuurd naar het (mail)adres van de aanvrager. De wachttijd is gemiddeld 4 weken.
Ons team heeft uw persoonlijke gegevens nodig om het dossier te kunnen vinden en om de rechtsgeldigheid van uw aanvraag te controleren. Ook vragen wij u om uw identiteit met een kopie van uw ID-bewijs te bevestigen zodat wij de privacy en veiligheid van de patiënt kunnen bewaken. Deze kopie wordt niet opgeslagen en na de verplichte controle verwijderd.
Dossierkopie overledene uitklapper, klik om te openen
Het dossier van een overleden patiënt is in de regel gesloten voor iedereen, ook familieleden. Het beroepsgeheim van een zorgverlener geldt ook na overlijden. Om een (gedeeltelijk) kopie te kunnen en mogen verstrekken, moet er juridische grondslag zijn om het beroepsgeheim te kunnen doorbreken. Meer informatie hierover leest u op de website van de Patiëntenfederatie.
Dossierkopie minderjarige uitklapper, klik om te openen
Kind jonger dan 12 jaar: een gezaghebbende ouder stuurt een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en ondertekent de aanvraag.
Kind tussen de 12 en 16 jaar: een gezaghebbende ouder én het kind sturen een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en ondertekenen beide de aanvraag.
Kind vanaf 16 jaar: dient het verzoek zelf in of machtigt de aanvrager.
Contact uitklapper, klik om te openen
Hebt u een vraag over het aanvraagformulier? Mail ons mcslotervaartdossier@umcutrecht.nl of bel 088 – 75 58 801