Vernietigingsverzoek dossiergegevens
Met dit formulier vraagt u om een (deel van een) medisch dossier te laten vernietigen. U kunt een aanvraag doen voor uw eigen dossier of dat van uw kind (tot 16 jaar) of van een patiënt die u vertegenwoordigt.
Hoe doe ik een vernietigingsverzoek? uitklapper, klik om te openen
- Vul het formulier in;
- Beschrijf zo precies mogelijk welke informatie u vernietigd wilt hebben en waar dit in het dossier staat geschreven. Weet u dit niet, vraag dan eerst een kopie op van het dossier via
- naar aanvraagformulier uzelf
- naar aanvraagformulier iemand anders - Maak een kopie van uw paspoort/ID-kaart en voeg deze bij dit formulier*;
- Doet u een aanvraag voor een ander dan uzelf? Voeg dan een machtigingsformulier met handtekening van de patiënt én kopie ID van de patiënt toe aan dit formulier.
*Team Uitlevering Dossier gebruikt uw persoonlijke gegevens om het dossier te kunnen vinden en om de rechtsgeldigheid van uw aanvraag te controleren. Ook vragen wij u om uw identiteit met een kopie van uw ID-bewijs te bevestigen zodat wij de privacy en veiligheid van de patiënt kunnen bewaken. Deze kopie wordt niet opgeslagen en na de verplichte controle verwijderd.
Verzoek voor of door minderjarige uitklapper, klik om te openen
Kind jonger dan 12 jaar: Gezaghebbende (ouder) stuurt een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en ondertekent de aanvraag.
Kind tussen de 12 en 16 jaar: Gezaghebbende (ouder) én het kind sturen een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee en ondertekenen beide de aanvraag.
Kind vanaf 16 jaar: dient het verzoek zelf in of machtigt de aanvrager.
Regels en rechten uitklapper, klik om te openen
Contact uitklapper, klik om te openen
Hebt u een vraag over het aanvraagformulier? Mail ons teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl of bel 088 – 75 58 801