Terug

Vrijdagmiddagpatiënt

Wervelkolom-chirurg Jorrit-Jan Verlaan is benoemd tot hoogleraar ‘Mobiliteit bij wervelmetastasen’. Hij houdt zich intensief bezig met oncologische en post-traumatische afwijkingen in de wervelkolom én met de ontwikkeling van een regionaal multidisciplinair zorgpad voor uitzaaiingen in het bot. Ook ín huis vergt dit samenwerking. “Ik had nog nooit een radiotherapeut gezien – daar verwees je alleen naar.”

Hij kan het niet genoeg benadrukken: “Wees er tijdig bij." Hoe eerder uitzaaiingen in de ruggenwervels bij patiënten met kanker ontdekt worden, hoe meer er aan behandeling mogelijk is. Met rugklachten in het algemeen is de kans uiterst klein dat de oorzaak hiervan een tumor is, maar voor patiënten met kanker in de voorgeschiedenis is de kans op werveluitzaaiingen vele malen groter.  “Wat we te vaak zien, is dat men het bij deze patiënten óók nog even aankijkt", vertelt Jorrit-Jan Verlaan. “Paracetamol... Bezoek huisarts.... Fysiotherapeut... Voor je het weet, gaat er kostbare tijd verloren. Tot het zo erg wordt dat de huisarts besluit: zo gaan we het weekend niet in. En dan komt zo'n patiënt, al dan niet via een omweg, bij ons."

Deze 'vrijdagmiddagpatiënt' staat in de wereld van de wervelkolomchirurgie symbool voor de te laat herkende patiënt waarvoor zich het horrorscenario ontvouwt: een dwarslaesie met daarbij soms ook een slecht genezen wond als gevolg van de spoedoperatie. Jorrit-Jan: “Hoe wij ook ons best doen, overleving en kwaliteit van leven zijn dan beperkt. De winst is aan de voorkant te halen. Daarom werken we aan een regionaal multidisciplinair zorgpad voor werveluitzaaiingen."

Uitzaaiingen in de botten
Nog maar vijftien jaar geleden was het perspectief van een patiënt met uitgezaaide kanker veel beperkter. Jorrit-Jan: “De levensverwachting was kort, er werd – cru gezegd – niet meer in de patiënt geïnvesteerd, alleen symptomen werden behandeld. Afgelopen tien jaar is dat veranderd. Palliatieve behandelingen werden ook levensverlengend. Patiënten met uitgezaaide long-, borst-, nier- en prostaatkanker leven soms nog 2 jaar of meer. Het ziekteproces wordt geremd maar zet wel door, met als gevolg ook meer uitzaaiingen in de botten."

Wanneer het skelet is aangetast, kan dat de mobiliteit inperken door lokale pijn. In een verder stadium ontstaan breuken in aangetaste botten. Dit is erger als het in de ruggenwervels gebeurt, want dat is de centrale dragende structuur van ons lichaam. Bij uitzaaiingen die uit de wervels groeien en vervolgens druk geven op het ruggenmerg kan een dwarslaesie ontstaan: zenuwbanen raken afgekneld en bepaalde lichaamsdelen of functies 'vallen uit' en leiden tot verlamming. Dat betekent leven in een rolstoel, terwijl de kwaliteit van leven steeds verder achteruitgaat.

Te goed
Jorrit-Jan: “Uitzaaiingen die drukken op het ruggenmerg treffen vaak ook patiënten die nog te goed zijn om de handdoek in de ring te gooien. We hadden alleen een tekort aan gerichte behandelstrategieën." Dat komt omdat een oncologische patiënt met een gebroken rug niet hetzelfde is als een traumapatiënt met een gebroken rug. Patiënten met uitgezaaide kanker zijn vaak al verzwakt en meestal ook ouder (gemiddeld 60-70 jaar versus 30-40 jaar). Komt de gemiddelde traumapatiënt er na een grote ingreep wel weer bovenop, dat geldt niet voor patiënten met kanker. “Die groep vraagt om minder invasief ingrijpen", vertelt Jorrit-Jan, “om een nieuwe manier van denken met als kern: zo snel mogelijk herkennen dat een gezwel gaat drukken op het ruggenmerg. Hoe eerder je erbij bent, hoe minder ingrijpend de operatie kan zijn en hoe meer je ook met bestraling kunt doen. De operatie zorgt dan voor stabilisatie van het skelet en de bestraling voor lokale controle van de tumor. Operatie en bestraling zijn hierbij eigenlijk twee onderdelen van één behandeling."

Uitval halveert
Om dit voor elkaar te krijgen zijn er twee dingen essentieel: een methode om werveltumoren tijdig te signaleren en een nauwe samenwerking met radiotherapeuten. Die methode is er sinds 2011, toen Amerikaanse en Canadese wervelkolomchirurgen de SINS-score (spinal instability neoplastic score) bedachten. Dit is een score voor niet-wervelkolomchirurgen om op een CT-scan in te schatten of mensen last zullen krijgen van instabiele uitzaaiingen: tumoren die de draagkracht van het skelet aantasten. Jorrit-Jan: “In 2012 hebben we de SINS-score vanuit Noord-Amerika in Utrecht geïntroduceerd en validatiewerk verricht: wat is de waarde van die score? Die bleek groot: het aantal oncologische patiënten met instabiele uitzaaiingen en uitval halveert bijna."

Debet hieraan is dat de klachten meestal al langer spelen, dagen of weken. Jorrit-Jan: “Bij driekwart van de oncologische patiënten met een dreigende dwarslaesie staan de rode vlaggen al weken uit, maar zijn er – zoals gezegd – onvoldoende simpele instrumenten beschikbaar om deze patiënten als zodanig te herkennen. Oplettendheid van de huisarts, de oncoloog en van de patiënt zelf zijn essentieel in deze fase. Daarom is het zo belangrijk om een regionaal multidisciplinair zorgpad te ontwikkelen, met als doel tijdige herkenning."

Gemeenschappelijke poli
In huis moet de samenwerking tussen radiotherapeuten en wervelkolomchirurgen op orde zijn. Jorrit-Jan: “Om een uitzaaiing goed te kunnen beoordelen heb ik een radiotherapeut nodig. Misschien denk je, hoe is het mogelijk, maar ik had nog nooit een radiotherapeut gezien – daar verwees je alleen naar. Toen we eenmaal samen optrokken, bleken er verrassend veel raakvlakken te zijn. Eerst gebeurde dat op ad hoc-basis en nu, sinds drie jaar, in een gemeenschappelijke poli. Elke woensdag zien we vier tot zes nieuwe patiënten uit de regio en maken we samen een behandelplan. Het wetenschappelijk deel hiervan is dat we kijken wat zo'n dedicated poli oplevert en monitoren waar de meeste vertraging zit. Wij hebben nu nog voor een kwart spoedpatiënten, terwijl de rest van de wereld op vijftig procent zit."

De overgang van spoedzorg – 'de vrijdagmiddagpatiënt' – naar planbare zorg heeft grote voordelen. Jorrit-Jan: “We hebben nu tot tien dagen de tijd om een gedegen plan uit te voeren, waarin we operatie en bestraling zo goed mogelijk combineren. De gangbare procedure is opereren en tien tot veertien dagen later bestralen. Het probleem bij grote spoedoperaties is dat het vaak even duurt voordat de wond voldoende genezen is en je tot die tijd moet wachten met bestralen. Spoedchirurgie en radiotherapie zijn zo elkaars vijanden. Bij kleinere interventies heb je veel minder wondproblemen en kun je binnen een week en soms zelfs op dezelfde dag veilig bestralen."

Betere resultaten
Deze geïntegreerde aanpak is minder belastend voor de patiënt en leidt tot betere klinische resultaten. Soms kan een operatie zelfs achterwege blijven, als de bestraling bot-regeneratie mogelijk maakt. “Als je tumorcellen op tijd wegstraalt, pakken gezonde botcellen in de buurt hun normale routine waarschijnlijk weer op", legt Jorrit-Jan uit. “Dat kan bijvoorbeeld optreden bij long- en borstkanker. Als je de werveluitzaaiing dan met meer kleine doses bestraalt, treedt re-mineralisatie op. Het lichaam maakt dan zelf weer lokaal bot aan, zodat je het skelet niet met metaal hoeft te stabiliseren."  

Een andere nieuwe behandelstrategie is om eerst te bestralen en dan te opereren. Jorrit-Jan: “Bij bestraling spreken we van 'organs at risk', gezonde organen of weefsels die je liever niet bestraalt, en dat geldt natuurlijk ook voor het operatiegebied. Dankzij de samenwerking bestraalt de radiotherapeut nu zo dat in het operatiegebied zo min mogelijk straling komt. Soms kunnen we een tumor bestralen via stereotactische radiotherapie. Dat is een zeer nauwkeurige bestraling met een hoge dosis waarbij het operatiegebied kan worden gespaard. We hebben dertien patiënten zo behandeld en de resultaten zijn veelbelovend. Daarom gaan we dit jaar een trial doen samen met Lenny Verkooijen, die als hoogleraar de effectiviteit van image guided interventions beoordeelt.

Jorrit-Jan werkt ook één dag in de week voor SentryX, een spin-off van het UMC Utrecht, die een lokale pijnstiller zonder morfine ontwikkelt voor de behandeling van post-operatieve pijn aan de wervelkolom. Met deze uitvinding hoopt hij dat patiënten sneller op de been zijn en eerder naar huis kunnen.